邢詒喜，陳維飛，許夏雨，林千祺，姚奇岑，李建紅

與健康人群相比，類風濕性關節(jié)炎病人由于并發(fā)心血管疾病死亡率明顯增加[1]。類風濕性關節(jié)炎病人由于炎癥活動和交感神經(jīng)活性增強，通過心室復極期間的電干擾導致心律失常和心源性猝死[2]。QT間期和校正QT(cQT)間期，JT間期和校正JT(cJT)間期及QT離散度(QTd)和校正QT離散度(cQTd)是預測室性心律失常的心電標志物[3]。Tp-e間期和校正Tp-e(cTp-e)間期及Tp-e/QT和Tp-e/cQT比值是評估心肌復極化和室性心律失常的有效標志物[4]，這些間期延長提示存在折返性室性心律失常的潛在易感期[5]。心臟康復治療已證實對類風濕性關節(jié)炎病人是有益和安全的[6]。各種心臟康復方案不僅增加類風濕性關節(jié)炎病人運動能力并改善生活質(zhì)量[7]，而且降低可能由室性心律失常引起的心臟死亡率[8]?；诖耍狙芯吭u估心臟康復方案對類風濕性關節(jié)炎病人心室復極指標最大QT(QTmax)間期、最小QT間期(QTmin)間期、校正最大QT(cQTmax)間期和校正最小QT(cQTmin)間期，QTd、cQTd、JT和cJT間期、Tp-e和cTp-e間期及Tp-e/QT和Tp-e/cQT比值的影響；并探討心室復極指數(shù)變化與運動耐量試驗(ETT)參數(shù)：代謝當量(MET)和最大攝氧量(VO2max)和類風濕性關節(jié)炎特征指標C-反應蛋白(CRP)、疾病活動得分28(DAS28)和健康評定問卷(HAQ)評分之間的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入1年內(nèi)海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院風濕病科明確診斷的類風濕性關節(jié)炎病人45例作為觀察組，選取同期年齡和性別與觀察組匹配的健康對照者50名作為對照組。排除標準：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、左心室壁運動異常、左室射血分數(shù)(LVEF)<50%、原發(fā)性心肌病、心臟瓣膜病、束支傳導阻滯、房室傳導異常、預激綜合征、心臟起搏器植入后，甲狀腺功能異常、貧血、高膽固醇血癥、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、肺部疾病等。無法完成心臟康復治療的6例類風濕性關節(jié)炎病人未納入本研究。所有病人均為竇性心律，且未服用抗腫瘤壞死因子藥物、抗心律失常藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥或抗精神病藥等。所有研究對象均簽署知情同意書，且得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方案 心臟康復方案開始和結(jié)束時，進行12導聯(lián)心電圖、MET和VO2max測定，使用DAS28和HAQ評估類風濕性關節(jié)炎疾病活動度和分級。采集所有研究對象血液，測定紅細胞沉降率(ESR)、CRP和類風濕因子(RF)。類風濕性關節(jié)炎疾病持續(xù)時間和藥物治療情況均來自病例記錄。所有研究對象進行超聲心動圖評估LVEF。行24 h動態(tài)心電圖，記錄室性心律失常(頻發(fā)性室性期前收縮、室性心動過速)發(fā)生情況。健康對照組記錄心電圖，僅采集1次血樣。

1.3 心臟康復方案 類風濕性關節(jié)炎病人6周內(nèi)完成24次鍛煉計劃(每周4次)。每次訓練包括約15 min拉伸和健美操進行熱身，之后進行30 min的連續(xù)直立有氧和動態(tài)運動(步行和騎自行車相結(jié)合)，10 min輕度等長運動和15 min冷靜伸展和健美操。每個療程持續(xù)時間約70 min。最大心率和目標心率(THR)范圍分別根據(jù)年齡和性別及Karvonen公式[(最大心率-靜息心率)×目標心率70%+靜息心率]計算。單獨規(guī)定運動強度，保持病人心率約為最大心率的80%。運動期間監(jiān)測心率、血壓和運動強度。除心臟康復項目外，鼓勵在規(guī)定項目之外每周進行1～3次運動，所有病人均接受心理和飲食咨詢。心臟康復方案開始和結(jié)束時，使用Cycle ergometer(Ergoline Ergoselect 2 model 600和Opticare軟件程序)進行運動耐量測試(MET和VO2max)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 觀察組病程6(4，10)年，室性期前收縮17例(37.8%)，室性心動過速9例(20.0%)，心室纖顫1例(2.2%)。兩組臨床資料比較見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組心率、血壓、ESR和CRP水平及類風濕性關節(jié)炎病人心臟康復后運動能力變化比較 觀察組ESR和CRP水平高于對照組(P<0.01)。經(jīng)過6周心臟康復治療后，觀察組MET和VO2max顯著增加(P<0.01)，且心率、收縮壓和舒張壓下降(P<0.05)，觀察組CRP水平、疾病活動度(DAS28和HAQ評分)均降低(P<0.01)。詳見表2、表3。

表2 兩組心率、血壓、ESR和CRP水平比較

表3 觀察組病人心臟康復前后運動能力變化(±s)

2.3 兩組心室復極指數(shù)比較 與對照組比較，觀察組心臟康復后cQTmax、QTmin、QTd、cQT間期、JT和cJT間期增加(P<0.05)。與對照組相比，觀察組心臟康復后Tp-e和cTp-e間期及Tpe/QT和Tp-e/cQT比值較高(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組心室復極指數(shù)比較(±s)

2.4 DAS28、HAQ、CRP、MET、VO2max與心室復極指標的相關性分析 DAS28與cJT間期呈正相關(r=0.414，P=0.005)，見圖1；MET與cJT間期呈負相關(r=-0.323，P=0.031)，見圖2；HAQ與cQTd呈正相關(r=0.333，P=0.026)，見圖3；CRP與cQTd呈正相關(r=0.357，P=0.013)，見圖4；MET與Tp-e間期呈負相關(r=-0.302，P=0.043)，見圖5；VO2max與Tp-e間期呈正相關(r=0.305，P=0.042)，見圖6；VO2max與cJT間期呈正相關(r=0.315，P=0.035)，見圖7。

圖1 類風濕性關節(jié)炎病人心臟康復治療后DAS28與 cJT間期的相關性分析散點圖

圖2 類風濕性關節(jié)炎病人心臟康復治療后MET與 cJT間期的相關性分析散點圖

圖3 類風濕性關節(jié)炎病人心臟康復治療后HAQ與 cQTd的相關性分析散點圖

圖4 類風濕性關節(jié)炎病人心臟康復治療后CRP與 cQTd的相關性分析散點圖

圖5 類風濕性關節(jié)炎病人心臟康復治療后MET與 Tp-e的相關性分析散點圖

圖6 類風濕性關節(jié)炎病人心臟康復治療后VO2max與 Tp-e的相關性分析散點圖

圖7 類風濕性關節(jié)炎病人心臟康復治療后VO2max與 cJT間期的相關性分析散點圖

3 討 論

心血管并發(fā)癥是類風濕性關節(jié)炎死亡的主要原因之一，而炎癥在心血管疾病和類風濕性關節(jié)炎及心律失常的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用[9]。Mackey等[10]研究發(fā)現(xiàn)，CRP通過局部激活補體并誘導氧化應激和細胞凋亡與直接致心律失常特性相關。由于心臟結(jié)構(gòu)改變，自主神經(jīng)損傷和炎癥活動增加導致心室復極異常，引起類風濕性關節(jié)炎病人心源性猝死和室性心律失常增加[11]。Schmidt等[12]研究表明，與健康對照組相比，類風濕性關節(jié)炎病人治療前QT、cQT、QTd和cQTd間期及Tp-e間期和Tp-e/QT比值明顯更長。本研究結(jié)果顯示，除QTmax和cQTmin間期外，大多數(shù)心室復極指數(shù)cQTmax、QTmin、QTd、cQTd、JT、cJT、Tp-e和cTp-e間期及Tp-e/QT和Tp-e/cQT比值，類風濕性關節(jié)炎病人治療前長于對照組。

心臟康復方案能改善類風濕性關節(jié)炎病人心室復極指數(shù)可能與下列機制有關：心臟康復治療后，病人體重、體質(zhì)指數(shù)和腰圍均減少，而且運動持續(xù)時間和能力(MET和VO2max)與類風濕性關節(jié)炎特征(DAS28、HAQ和CRP)改善有關[13]；其次心臟康復治療可降低糖尿病病人和穩(wěn)定性冠心病病人的T波交感神經(jīng)活性[14]。心臟康復通過自主調(diào)節(jié)心血管功能，改善心室復極指數(shù)。本研究除QTd間期外，在心臟康復方案結(jié)束后類風濕性關節(jié)炎病人大部分心室復極指標(QTmax間期、cQTmax間期、QTmin間期、cQTmin間期、cQTd間期、JT間期、cJT間期、Tp-e和cTp-e間期及Tp-e/QT和Tp-e/cQT比值)均顯著改善。

Cioffi等[15]研究表明，心臟康復后VO2max改善可顯著降低類風濕性關節(jié)炎病人心血管疾病發(fā)病率和死亡率。Giollo等[16]個體化有氧運動和阻力運動干預發(fā)現(xiàn)，類風濕性關節(jié)炎病人VO2max、心血管疾病危險因素、疾病活動和嚴重程度改善相關。本研究結(jié)果顯示，cJT間期和Tp-e間期與MET和VO2max變化相關；cJT和cQTd與類風濕性關節(jié)炎嚴重程度(DAS28)、活動性(HAQ)和CRP變化相關。因此認為，ETT參數(shù)與類風濕性關節(jié)炎特征性改變有助于提高心室復極指數(shù)。

綜上所述，心臟康復方案能改善類風濕性關節(jié)炎病人與心血管疾病發(fā)病率和死亡率相關的大部分心室復極指標，這些心室復極指數(shù)的改善與ETT和類風濕性關節(jié)炎特征變化有關。