周 芃，陳豐毅，孫 運(yùn)

高血壓是由多種因素引起的進(jìn)行性心血管綜合征，是多種心腦血管疾病的重要危險因素，也是加劇腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎臟損害甚至引起死亡的常見原因[1]。Krum等[2]首次報道應(yīng)用經(jīng)皮導(dǎo)管去腎交感神經(jīng)(renal denervation，RDN)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓，開創(chuàng)原發(fā)性高血壓非藥物治療的新方法。2013年歐洲心臟病學(xué)會高血壓指南[3]推薦將RDN用于頑固性高血壓的治療，雖然治療成功率明顯得到提高，但術(shù)后并發(fā)癥如肺靜脈狹窄等發(fā)生率較高。三維標(biāo)測系統(tǒng)作為一種新型標(biāo)測手段，已逐漸成為電生理手術(shù)的常規(guī)工作平臺，其中三維電圖與解剖標(biāo)測可明顯減少X線放射劑量[4]，但其在頑固性高血壓病人RDN中應(yīng)用較少。本研究觀察三維標(biāo)測系統(tǒng)射頻消融RDN治療頑固性高血壓的臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2018年1月我院收治的頑固性高血壓病人36例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組18例，男12例，女6例；年齡40～65(52.18±5.39)歲；入院時收縮壓(183.75±14.96)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(102.35±10.38)mmHg。對照組18例，男11例，女7例；年齡38～67(52.10±5.45)歲；入院時收縮壓(183.64±14.99)mmHg，舒張壓(102.17±10.47)mmHg。兩組性別、年齡、血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人對本研究內(nèi)容知情同意且簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥22歲，均已婚，明確診斷為原發(fā)性高血壓；應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的3種以上足量降壓藥時間≥4周，但24 h動態(tài)血壓監(jiān)測血壓≥160/90 mmHg；腎動脈直徑≥4 mm，長度≥20 mm。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病腎病、慢性腎病及腎血管疾病、內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓；任意一側(cè)腎動脈血流動力學(xué)或解剖學(xué)存在明顯狹窄(狹窄度≥50%)；有腎動脈球囊成形或支架置入史，不愿參與本研究。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)X線曝光引導(dǎo)進(jìn)行RDN：病人取平臥位，行右股動脈穿刺，置入7F動脈鞘管，注入肝素3 000 U，先進(jìn)行雙腎動脈造影檢查雙腎動脈無狹窄且長度≥20 mm、寬度≥4 mm，之后于X線透視下應(yīng)用多導(dǎo)生理儀行電生理檢查及射頻消融，沿動脈鞘管送入36C17R消融導(dǎo)管至左、右腎動脈主干遠(yuǎn)端，在該側(cè)腎動脈內(nèi)壁上緣、下緣、前壁及后壁沿縱軸方向每隔0.5 cm予以5 W×120 s電流進(jìn)行射頻消融治療，若消融有效，則鞏固放電，每次放電部位NavX系統(tǒng)均作標(biāo)識，有效點(diǎn)及無效點(diǎn)均以不同顏色表示，消融時持續(xù)檢測導(dǎo)管頭部溫度及阻抗變化，及時調(diào)整射頻能量，術(shù)中腹痛明顯則給予靜脈推注鹽酸嗎啡3 mg和地西泮10 mg，術(shù)后再次行雙腎動脈造影，根據(jù)血壓情況予以降壓藥物繼續(xù)治療。

1.2.2 觀察組 采用EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)進(jìn)行RDN：病人平臥，縮小X線透視窗，窗寬大小以消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端為中心，控制在10 cm×10 cm之內(nèi)，沿動脈鞘管送入36C17R消融導(dǎo)管至左、右腎動脈主干遠(yuǎn)端，將導(dǎo)管放置后應(yīng)用EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)建立相應(yīng)的雙腎動脈三維電解剖模型，對特殊解剖結(jié)構(gòu)加以標(biāo)記，應(yīng)用EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)的激動標(biāo)測功能結(jié)合雙腎動脈造影結(jié)果并尋找合適的消融靶點(diǎn)，對左、右腎動脈主干遠(yuǎn)端側(cè)腎動脈內(nèi)壁上緣、下緣、前壁及后壁沿縱軸方向每隔0.5 cm予以8 W×2 min電流，一般每條腎動脈需消融5～6個點(diǎn)，放電消融過程中在EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)的左前斜位(LAO)及右前斜位(RAO)同時觀察消融導(dǎo)管頭端位置及貼靠程度，標(biāo)記每個放電部位采點(diǎn)。術(shù)中腹痛明顯肌肉注射鹽酸嗎啡3 mg及地西泮10 mg；腎動脈收縮明顯予以100～200 μg硝酸甘油靜脈輸注；血壓較高予以硝普鈉靜脈泵入，并監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)備阿托品及多巴胺備用，術(shù)后再行腎動脈造影，根據(jù)血壓情況予以降壓藥物持續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均治療1個月后觀察療效。①記錄兩組手術(shù)一般情況(包括手術(shù)時間、X線曝光時間、X線曝光劑量)和消融結(jié)果(包括放電次數(shù)、放電時間、成功消融率、消融部位)。②采集病人肘靜脈血，以3 500 r/min離心得到血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定腎動脈及交感神經(jīng)活性指標(biāo)(包括血清肌酐、醛固酮、腎上腺素、去甲腎上腺素)。③比較兩組術(shù)前30 min、術(shù)中、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月收縮壓和舒張壓。④觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 觀察組手術(shù)時間、X線曝光時間、X線曝光劑量、放電次數(shù)、放電時間低于對照組，觀察組成功消融率高于對照組(P<0.05)；兩組消融部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組腎動脈及交感神經(jīng)活性指標(biāo)比較 術(shù)后兩組血清醛固酮、腎上腺素、去甲腎上腺素較術(shù)前均下降，觀察組血清肌酐較術(shù)前降低，且術(shù)后觀察組血清肌酐、醛固酮、去甲腎上腺素均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組腎動脈及交感神經(jīng)活性指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組圍術(shù)期、術(shù)后血壓水平比較 觀察組術(shù)中、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月收縮壓、舒張壓低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組圍術(shù)期、術(shù)后血壓水平比較(±s) 單位：mmHg

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后無腎動脈狹窄、腎形態(tài)與腎功能改變，對照組2例(11.11%)病人術(shù)后3個月行超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.118，P>0.05)。

3 討 論

近年來，隨著人們生活方式改變及社會壓力增加，高血壓發(fā)病率不斷上升，其中頑固性高血壓占5%～10%，若治療不佳導(dǎo)致心腦血管疾病、腎功能不全，增加死亡風(fēng)險[5]。腎臟為機(jī)體重要的調(diào)節(jié)血壓器官，有研究表明，腎臟交感神經(jīng)過度激活是高血壓發(fā)生及維持的關(guān)鍵，因此，抑制交感神經(jīng)過度激活是治療頑固性高血壓的重要靶點(diǎn)[6]。RDN通過插入腎動脈的射頻導(dǎo)管釋放能量，透過腎動脈內(nèi)中膜選擇性破壞外膜的腎交感神經(jīng)纖維，從而達(dá)到降低腎交感神經(jīng)活性的目的。有研究證實(shí)，RDN可持續(xù)降低頑固性高血壓病人血壓達(dá)36個月，但術(shù)中常規(guī)電生理測定消融率較低，且術(shù)中X線曝光時間較長，指導(dǎo)作用不理想[7]。三維標(biāo)測系統(tǒng)為近期發(fā)展的新技術(shù)，可清晰顯示病灶立體結(jié)構(gòu)，提供三維解剖圖像，對手術(shù)具有較好的指導(dǎo)作用，目前已廣泛應(yīng)用于復(fù)雜心律失常的診斷及導(dǎo)管消融治療[8]，但其在RDN治療頑固性高血壓中的應(yīng)用報道較少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)監(jiān)測行RDN術(shù)的觀察組手術(shù)時間、X線曝光時間、X線曝光劑量、放電次數(shù)、放電時間低于對照組，觀察組成功消融率高于對照組，表明采用三維標(biāo)測系統(tǒng)監(jiān)測可縮短頑固性高血壓病人RDN術(shù)手術(shù)時間，利用EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)可準(zhǔn)確提供腎動脈三維標(biāo)測圖，指導(dǎo)消融電極達(dá)到消融靶點(diǎn)，提高消融成功率，這與鐘常青等[9]研究得到的低X線曝光下EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)射頻消融陣發(fā)性室上性心動過速安全有效，可明顯縮短X線曝光時間，減少放電次數(shù)與時間，且手術(shù)時間顯著縮短結(jié)論不一致。傳統(tǒng)手術(shù)中，部分X線照射可指導(dǎo)RDN操作，極大減少RDN術(shù)中總的X線照射時間及曝光劑量，通過減少RDN操作過程中X線照射時間，而操作導(dǎo)管RDN過程中EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)可快速、準(zhǔn)確地鎖定消融目標(biāo)，更易定位消融導(dǎo)管，因此，有利于縮短X線照射時間及減少輻射劑量[10-11]。

腎臟為人體重要調(diào)節(jié)器官，腎交感神經(jīng)分為傳出纖維及傳入纖維，其中傳出纖維過度激活產(chǎn)生及分泌較多的去甲腎上腺素，引起腎血管收縮，腎血流減少，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，收縮血管、水鈉重新增加，而傳入纖維過多激活，可激活中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，使全身交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，繼而引起腎臟、心臟、血管等靶器官結(jié)構(gòu)與功能變化，出現(xiàn)高血壓等疾病，因此改善頑固性高血壓病人腎動脈及交感神經(jīng)活性具有重要的臨床意義[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后血清醛固酮、腎上腺素、去甲腎上腺素均下降，而血清肌酐僅觀察組降低，且觀察組術(shù)后血清肌酐、醛固酮、去甲腎上腺素低于對照組，表明在EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)下行RDN術(shù)能下調(diào)頑固性高血壓病人腎動脈及交感神經(jīng)活性，通過雙側(cè)腎動脈進(jìn)行消融治療，透過腎動脈內(nèi)膜達(dá)外膜，利用射頻破壞外膜神經(jīng)纖維，繼而發(fā)揮去交感神經(jīng)支配、抑制交感神經(jīng)的病理生理作用，從而控制頑固性高血壓。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月收縮壓、舒張壓低于對照組，這與劉旭幫等[13]研究結(jié)果相似。EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)下建立腎動脈三維電解剖模型，可直觀顯示消融導(dǎo)管在心腔中位置，對特殊解剖結(jié)構(gòu)加以標(biāo)記，利用其激動、電壓標(biāo)測功能指導(dǎo)消融策略制定，并在移動情況下進(jìn)行多次、多點(diǎn)消融，使RDN術(shù)較好地對抗交感神經(jīng)過度興奮，發(fā)揮降壓作用，顯著降低腎臟局部、肌肉及整個機(jī)體交感神經(jīng)活性，改善病人血壓水平[14]。EnSite NavX三維標(biāo)測系統(tǒng)下行RDN術(shù)是有微創(chuàng)性，高選擇性地作用于腎交感神經(jīng)，不影響腹部、盆腔及下肢交感神經(jīng)，因此兩組并發(fā)癥均較少。

綜上所述，三維標(biāo)測系統(tǒng)射頻消融RDN治療頑固性高血壓療效較好，可縮短病人手術(shù)時間，較好地改善腎動脈及交感神經(jīng)活性，降低血壓水平，未增加并發(fā)癥。