章輝慶，劉海燕，江榮炎，邱曉暉

冠狀動脈CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)已成為診斷臨床冠狀動脈疾病(coronary arterial disease，CAD)的重要檢查手段，隨著多排螺旋CT檢查技術(shù)的提高，臨床應(yīng)用越來越多[1-3]。近些年關(guān)于CCTA低輻射劑量研究較多，并取得一定的進(jìn)展，降低輻射劑量后CCTA圖像質(zhì)量可滿足臨床檢查要求，并通過不同方法減少碘對比劑用量[4-6]，但關(guān)于低劑量CCTA診斷結(jié)果與數(shù)字減影血管造影(DSA)比較研究較少，以往報道的CCTA與DSA比較以管電壓120～140 kV為主，得出CCTA與DSA結(jié)果具有較好的一致性[7-8]。本研究利用西門子雙源CT在100 kV管電壓條件下比較CCTA與DSA檢查結(jié)果，探討其診斷冠狀動脈血管狹窄的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2017年2月在我院行CCTA檢查臨床疑似及確診的冠心病病人93例，并與DSA檢查間隔時間≤7 d。其中男57例，女36例，平均年齡63.2歲。病人均無嚴(yán)重的心律不齊和心功能不全，無過敏反應(yīng)等禁忌證，病人檢查時屏氣配合良好；并簽署X線輻射及碘對比劑知情同意書。

1.2 檢查設(shè)備及參數(shù) 所有CCTA檢查均由西門子第二代Definition Flash雙源CT完成。采集R-R間期30%～80%時相數(shù)據(jù)，掃描范圍為頭尾方向自氣管隆嵴下掃描135 mm，自動mAs技術(shù)。經(jīng)肘正中靜脈注射50 mL非離子造影劑碘克沙醇(320 mgI/mL)，管電壓100 kV，注射速率5.0 mL/s，注射完畢后立即使用30 mL生理鹽水沖洗。在升主動脈根部采用Bolus Tracking技術(shù)，達(dá)到100 Hu閾值后延遲6 s啟動掃描，均采用自適應(yīng)前瞻性心電門控序列掃描技術(shù)。DSA檢查采用西門子Axion Artis FA 數(shù)字減影血管造影X線機，常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因局部麻醉，經(jīng)右側(cè)橈動脈入路穿刺，置入6F的CORDIS動脈鞘管，2 500～3 000 U普通肝素(或加入一定量的硝酸甘油)注入鞘管后使用肝素鹽水沖洗鞘管，選用泰爾茂共用造影導(dǎo)管依次送達(dá)左右冠狀動脈開口，對每支冠狀動脈進(jìn)行造影檢查診斷，同時選擇性地對責(zé)任狹窄血管進(jìn)行支架置入治療。

1.3 圖像重建及后處理 每例病人圖像均傳輸至西門子Syngo.via圖像后處理工作站，工作站自動生成最佳收縮期與舒張期圖像，圖像不滿意時，均在右側(cè)冠狀動脈中段水平預(yù)覽并選擇最佳時相。重建層厚0.75 mm，重建間隔0.5 mm，中等軟組織算法(B30f)。圖像處理包括最大密度投影重組(maximum intensity projection，MIP)、曲面重組(curved planar reformations，CPR)和容積重組(volume rendering，VR)。

1.4 冠狀動脈狹窄程度的判斷 排除不可診斷的圖像(包括圖像質(zhì)量差、重建圖像冠狀動脈錯位、管壁嚴(yán)重偽影等)。根據(jù)美國心臟協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)，對冠狀動脈行改良15段法評價，右冠狀動脈1～4段，左主干和前降支5～10段，回旋支11～15段，若存在中間支則為16段[9-10]。采國際通用的目測直徑法，狹窄<25%為0級，25%～<49%為Ⅰ級，49%～<74%為Ⅱ級，74%～99%為Ⅲ級，完全閉塞為Ⅳ級，以狹窄≥50%定義為陽性病變，具有臨床意義[11]。CCTA血管狹窄程度的判斷：每例病人圖像均傳輸至西門子Syngo.via圖像后處理工作站，在心臟相關(guān)處理軟件下，由1名專業(yè)影像科醫(yī)師在未知DSA結(jié)果情況下，對冠狀動脈狹窄程度進(jìn)行判斷。冠狀動脈DSA狹窄程度判定：由1名專業(yè)影像科醫(yī)師，在了解病人臨床病史但未知CCTA檢查結(jié)果情況下，對每段血管狹窄程度進(jìn)行判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，同時以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，分析冠狀動脈狹窄敏感性、特異性、準(zhǔn)確率，并進(jìn)行Kappa兩者一致性檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CCTA與DSA診斷冠狀動脈狹窄一致性分析 93例病人共診斷1 400節(jié)段冠狀動脈，CCTA顯示冠狀動脈狹窄0～Ⅳ級分別為945節(jié)段、155節(jié)段、104節(jié)段、183節(jié)段和13節(jié)段；DSA診斷冠狀動脈狹窄 0～Ⅳ級分別為988節(jié)段、112節(jié)段、125節(jié)段、153節(jié)段、22節(jié)段，CCTA與DSA診斷冠狀動脈狹窄的Kappa值為0.72。詳見表1。

表1 CCTA與DSA診斷 冠狀動脈狹窄程度 單位：節(jié)段

2.2 CCTA診斷冠狀動脈狹窄敏感性及特異性分析 以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以冠狀動脈狹窄≥50%為陽性病變(Ⅱ～Ⅳ級)，CCTA診斷冠狀動脈狹窄敏感性為94.67%(284/300)，特異性為97.45%(1 072/1 100)，陽性預(yù)測值為91.03%(284/312)，陰性預(yù)測值為98.53%(1072/1088)，準(zhǔn)確率為96.86%(1 356/1 400)。詳見表2。

表2 CCTA診斷冠狀動脈狹窄 敏感性及特異性分析 單位：節(jié)段

2.3 病例圖像 病人，女，62歲，胸悶不適5個月余，再發(fā)加重10 d入院。CCTA后處理VR圖像顯示，右冠狀動脈及左冠狀動脈顯示清晰、圖像質(zhì)量好，左前降支(LAD)近段局限性Ⅲ級狹窄，右冠狀動脈(RCA)、左主干(LM)及回旋支(LCX)未見狹窄(0級)；LAD曲面重建顯示近段Ⅲ級狹窄，并顯示斑塊性質(zhì)(軟斑塊及混合斑塊)；LAD近段狹窄，測量狹窄約95%，詳見圖1。病人3 d后行DSA檢查，顯示LAD近段局限性偏心性狹窄約90%，LM、LCX顯示正常；LAD近段支架置入后，管腔顯示無明顯狹窄，詳見圖2。

圖1 CCTA檢查圖像

圖2 冠狀動脈DSA檢查圖像

3 討 論

隨著人們生活水平提高、老齡化人口增多，CAD發(fā)病率增高。冠心病發(fā)病兇險、致死率高，嚴(yán)重威脅病人健康[12]。傳統(tǒng)DSA檢查可準(zhǔn)確評價冠狀動脈狹窄程度，作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA是有創(chuàng)檢查，且價格昂貴，并存在一定風(fēng)險[13]，無法作為冠心病的常規(guī)篩查手段。因此，隨著多排螺旋CT技術(shù)的提高，CCTA檢查可能成為一種有效的無創(chuàng)冠心病檢查手段，從而代替有創(chuàng)的DSA檢查。DSA檢查發(fā)現(xiàn)，冠心病病人約一半不需要血管成形等手術(shù)治療[14]，僅起到診斷冠心病的作用，同時病人輻射劑量及對比劑碘負(fù)荷量較大。

本研究通過西門子第二代雙源CT，在100 kV低管電壓下CCTA成像，其診斷冠狀動脈狹窄敏感性為94.67%，特異性為97.45%，陽性預(yù)測值為91.03%，陰性預(yù)測值為98.53%，準(zhǔn)確率為96.86%，與余文毅等[15]使用120 kV管電壓CCTA檢查結(jié)果基本一致。以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對CCTA診斷冠狀動脈狹窄一致性進(jìn)行分析，CCTA與DSA診斷冠狀動脈狹窄的Kappa值為0.72，表明CCTA與DSA診斷冠狀動脈是否狹窄及狹窄程度具有較好的一致性，表明CCTA可用于冠心病的臨床診斷及篩查，以期CCTA在臨床廣泛開展，在疑似冠心病、術(shù)前評估等檢查中發(fā)揮作用，減少不必要的有創(chuàng)檢查，降低病人風(fēng)險。CCTA不僅顯示血管狹窄，還可判斷引起冠狀動脈狹窄的原因、斑塊性質(zhì)，如含脂斑塊、纖維斑塊及鈣化斑塊，而DSA對此不能顯示，此為CCTA的優(yōu)勢[15]。

本研究結(jié)果表明，CCTA與DSA診斷冠狀動脈狹窄有較好的敏感性、特異性及一致性，但Ⅱ級與Ⅲ級、Ⅲ級與Ⅳ級判斷存在差異。本研究中CCTA診斷Ⅲ級狹窄183節(jié)段多于DSA的153節(jié)段，分析原因主要受鈣化斑塊的影響，與注入對比劑后血管痙攣等有關(guān)；而Ⅳ級狹窄DSA診斷22節(jié)段多于CCTA的13節(jié)段，分析原因可能為冠狀動脈閉塞的遠(yuǎn)段血管存在代償側(cè)支血管供血、對比劑充盈，影響判斷閉塞，其次是嚴(yán)重鈣化斑塊的影響。本研究93例病人中5例存在部分血管嚴(yán)重鈣化，對血管狹窄的判斷有影響。DSA診斷冠狀動脈夾層1例，而CCTA漏診，分析原因可能是由于冠狀動脈相對較細(xì)加之對比劑充填，CCTA不能較好地顯示分離內(nèi)膜而漏診，其他文獻(xiàn)關(guān)于冠狀動脈夾層報道較少。本研究存在的不足：未進(jìn)一步分析斑塊性質(zhì)；未比較CCTA與DSA輻射劑量及兩者對比劑碘負(fù)荷統(tǒng)計分析，這些有待今后進(jìn)一步分析。

綜上所述，雙源CT在100 kV低管電壓下CCTA成像診斷冠狀動脈狹窄具有較好的敏感性、特異性，可作為臨床診斷、篩查CAD的主要檢查手段，具有廣泛的臨床應(yīng)用價值。