李 利，龔 浩，李良義，申國璋，費(fèi)愛科，趙勝男

穩(wěn)定性冠心病病人主要采用單純保守藥物方案、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)和冠狀動脈旁路移植(CABG)治療。有研究顯示，復(fù)雜冠狀動脈病變病人接受CABG治療后心肌梗死相關(guān)死亡率顯著低于PCI[1]；部分學(xué)者認(rèn)為，穩(wěn)定性缺血性心臟病病人行血運(yùn)重建干預(yù)有助于改善遠(yuǎn)期預(yù)后[2]；但有報道顯示，單純保守藥物治療后隨訪全因死亡率、心源性死亡率及其他心血管不良事件發(fā)生率與PCI術(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[3]。目前，國內(nèi)對穩(wěn)定性冠心病三支病變病人如何選擇PCI、CABG及單純保守藥物方案更具臨床獲益優(yōu)勢無統(tǒng)一觀點(diǎn)。本研究旨在探討PCI術(shù)、CABG術(shù)及單純保守藥物方案對穩(wěn)定性冠心病三支病變病人臨床預(yù)后的影響，為最佳治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取長沙市第四醫(yī)院和湘雅醫(yī)院2010年1月—2016年1月收治的穩(wěn)定性冠心病三支病變病人129例，采用配對設(shè)計進(jìn)行分組，其中采用PCI治療作為A組，采用CABG治療作為B組，采用單純保守藥物方案治療作為C組，各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；血管造影提示三支心外膜冠狀動脈主支狹窄程度均≥50%；病人或家屬知情同意。接受單純保守藥物治療原因：①三支病變彌漫同時遠(yuǎn)端血管條件差，無法行PCI或CABG；②合并其他合并癥致無法耐受PCI或CABG；③拒絕血運(yùn)重建。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 A組采用PCI治療，術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林(300 mg)+氯吡格雷(300 mg或600 mg)口服，術(shù)中根據(jù)血栓負(fù)荷和血管病變情況給予規(guī)范器械和抗凝藥物應(yīng)用，術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林(每日100 mg)+氯吡格雷(每日75 mg)口服，至少服用12個月，并給予阿司匹林或氯吡格雷單藥維持。B組采用CABG治療，以內(nèi)乳動脈作為前降支旁路，其中體外循環(huán)和非體外循環(huán)手術(shù)的選擇根據(jù)血管條件、是否完全血運(yùn)重建。C組采用單純保守藥物方案治療，藥物包括硝酸酯類、阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，用法用量根據(jù)相關(guān)診療指南和病情改善情況進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并疾病類型、術(shù)前SNYTAX積分、心率、收縮壓、血脂指標(biāo)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及用藥情況。

1.3.2 終點(diǎn)事件 包括一級和二級兩類：其中一級終點(diǎn)事件為全因死亡，二級終點(diǎn)事件為主要心血管不良事件(MACE)及其分終點(diǎn)(心肌梗死、腦卒中及再次血運(yùn)重建)。隨訪采用電話隨訪、隨訪信及訪視完成[4]。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較(見表1)

表1 3組臨床資料比較

(續(xù)表)

2.2 3組隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 C組隨訪1年和2年全因死亡率均高于A組和B組(P<0.05)；C組隨訪1年MACE、心肌梗死及再次血運(yùn)重建發(fā)生率均高于A組和B組(P<0.05)；C組隨訪2年MACE和心肌梗死發(fā)生率均高于A組和B組(P<0.05)；A組隨訪2年再次血運(yùn)重建發(fā)生率高于B組和C組(P<0.05)；3組隨訪1年和2年腦卒中發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.3 3組隨訪全因死亡相關(guān)因素Cox回歸分析 多因素Cox回歸分析顯示，以單純保守藥物方案作為參考，行PCI術(shù)病人除左主干病變外其他分層因素隨訪2年全因死亡風(fēng)險均較低(P<0.01)；以單純保守藥物方案作為參考，行CABG術(shù)病人除LVEF<40%外其他危險分層因素隨訪2年全因死亡風(fēng)險均較低(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組隨訪全因死亡相關(guān)因素Cox回歸分析

3 討 論

穩(wěn)定性冠心病三支病變病人如何選擇治療方案特別是血運(yùn)重建策略是目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題。本研究分析長沙市第四醫(yī)院和湘雅醫(yī)院2010年1月—2016年1月收治的129例病人臨床資料，結(jié)果顯示，采用CABG并未較PCI可有效降低全因死亡風(fēng)險，但在避免術(shù)后心肌梗死和再次血運(yùn)重建方面具有優(yōu)勢；同時CABG術(shù)后病人腦卒中發(fā)生風(fēng)險顯著增加，但未影響全因死亡率；相較于血運(yùn)重建方案，接受單純保守藥物治療的病人臨床預(yù)后更差。

針對穩(wěn)定性冠心病三支病變病人血運(yùn)重建方案的選擇，國外已有多項研究[5-7]；SYNTAX研究提示，PCI術(shù)后病人MACE和全因死亡率均高于CABG術(shù)，兩組腦卒中發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[8]；BEST研究以東亞人群為研究對象，對PCI和CABG進(jìn)行非劣效性對比，其中PCI術(shù)中采用依維莫司洗脫支架，兩組隨訪2年全因死亡率和心肌梗死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但CABG靶血管重建率顯著低于PCI[9]。本研究結(jié)果證實(shí)：穩(wěn)定性冠心病三支病變病人CABG總體療效優(yōu)于PCI，CABG預(yù)防術(shù)后心肌梗死和再次血運(yùn)重建發(fā)生方面具有優(yōu)勢；并未證實(shí)CABG較PCI在降低全因死亡率方面具有優(yōu)勢，有待深入研究證實(shí)。

多項研究已證實(shí)，CABG術(shù)后病人較PCI術(shù)后腦卒中風(fēng)險升高，其中FREEDOM研究中CABG術(shù)后病人腦卒中發(fā)生率達(dá)5.2%，遠(yuǎn)高于PCI術(shù)后的2.4%，且以外科術(shù)后30 d內(nèi)腦卒中最多見，造成這一現(xiàn)象的原因可能包括CABG術(shù)后心房顫動增多、抗栓治療強(qiáng)度低于PCI術(shù)后，二級預(yù)防不足等[10-11]。本研究臨床資料分析證實(shí)，CABG術(shù)后病人他汀類、ACEI、ARB藥物應(yīng)用比例均低于其他兩組病人；同時CABG術(shù)后考慮到手術(shù)創(chuàng)傷失血和術(shù)后蛋白質(zhì)代謝問題，他汀類藥物服用相對較少[12]；以往臨床研究也提示，CABG術(shù)后早期給予他汀類藥物強(qiáng)化治療有助于降低遠(yuǎn)期全因死亡風(fēng)險[13]，故認(rèn)為CABG術(shù)后二級預(yù)防藥物強(qiáng)化對改善病人臨床預(yù)后具有重要意義。

本研究中采用單純保守藥物方案治療病人臨床表現(xiàn)為年齡更高、女性更多、心功能更差、炎癥損傷及合并基礎(chǔ)疾病比例更高等。本研究結(jié)果顯示，C組隨訪1年和2年全因死亡率均高于A組和B組(P<0.05)；C組隨訪1年MACE、心肌梗死及再次血運(yùn)重建發(fā)生率均高于A組和B組(P<0.05)；C組隨訪2年MACE和心肌梗死發(fā)生率均高于A組和B組(P<0.05)，證實(shí)采用血運(yùn)重建方案治療穩(wěn)定性冠心病三支病變病人臨床預(yù)后較單純保守藥物方案更佳；盡管CABG較PCI未減少全因死亡，但有助于避免術(shù)后心肌梗死和再次血運(yùn)重建出現(xiàn)。MASSⅡ研究結(jié)果證實(shí)，CABG與單純保守藥物方案治療在減少再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建及心源性死亡方面具有優(yōu)勢，且CABG較PCI存在明顯獲益優(yōu)勢[14]。

既往研究研究提示，采用CABG治療的病人SYNTAX積分中高危較PCI降低MACE風(fēng)險達(dá)10%～15%，而全因死亡發(fā)生率差異表現(xiàn)在高危組人群[15]。本研究結(jié)果顯示，采用CABG和PCI治療的病人SNYTAX積分高中低危亞組全因死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；分析可能與以下因素有關(guān)：SNYTAX納入對象主要為歐美人群，且屬于隨機(jī)對照研究，而本研究為前瞻性觀察性研究，混雜因素可能造成偏倚；SNYTAX研究PCI術(shù)中使用的支架均為第一代藥物洗脫支架，而本研究中含有第二代支架，故在降低晚期支架內(nèi)血栓風(fēng)險方面具有優(yōu)勢。本研究中合并糖尿病病人行CABG較PCI未表現(xiàn)出全因死亡率降低優(yōu)勢；以往報道認(rèn)為合并糖尿病病人行CABG術(shù)后心源性死亡率低于PCI。其分析原因可能是糖尿病與冠狀動脈粥樣硬化密切相關(guān)，今后有待深入探討[16]。

綜上所述，相較于PCI術(shù)，CABG術(shù)治療穩(wěn)定性冠心病三支病變可有效降低病人遠(yuǎn)期心肌梗死和再次血運(yùn)重建發(fā)生率，但可能導(dǎo)致腦卒中發(fā)生風(fēng)險升高；同時接受單純保守藥物治療臨床預(yù)后不及PCI術(shù)和CABG術(shù)。本研究存在不足：屬于前瞻性觀察性研究，治療方式適應(yīng)證方面存在偏倚；支架類型混雜，難以仔細(xì)統(tǒng)計；血運(yùn)重建程度、肌灌注/存活評分等多個重要指標(biāo)均缺乏完整資料；缺乏用藥后遠(yuǎn)期隨訪資料，有待進(jìn)一步完善。