姜嫻荷，史文麗，馬丙祥

抽動穢語綜合征是一種遺傳學(xué)神經(jīng)疾病，具有高度遺傳性，同時受社會、心理等因素影響，多見于兒童，成人亦可發(fā)生，發(fā)病率約1%，且男性發(fā)病率明顯高于女性，主要臨床表現(xiàn)包括眨眼、面部抽搐、言語卡頓、肢體抽搐、復(fù)雜性聲音抽動等[1-2]?，F(xiàn)代基因治療技術(shù)不成熟，本病治療仍是臨床難題，中醫(yī)通過辨證論治常發(fā)揮改善癥狀并減少疾病發(fā)作的作用。馬丙祥教授為博士生導(dǎo)師，全國優(yōu)秀臨床人才，兼任中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會副主任委員、河南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)分會主任委員，對本病的治療有豐富經(jīng)驗。本研究通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)對馬丙祥教授治療抽動穢語綜合征處方進行分析與歸納，總結(jié)其辨證論治特點。

1 資料與方法

1.1 處方來源與篩選 篩選2017年3月—2018年9月馬丙祥教授在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診西醫(yī)診斷為抽動穢語綜合征病人的內(nèi)服中藥處方121首。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《精神障礙與統(tǒng)計手冊》[3]中抽動穢語綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、肝、腎等重要器官功能不全；處方資料不完整者。

1.3 處方整理與錄入 完善病歷信息，并參照《中國藥典》2015版[4]，統(tǒng)一藥物名稱。采用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)軟件，使用“臨床采集系統(tǒng)”功能進行病歷信息錄入。

1.4 數(shù)據(jù)分析 通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)軟件中“方劑分析”功能，進行組方規(guī)律分析[5]。

1.4.1 數(shù)據(jù)提取 在“西醫(yī)疾病”選項中分別輸入“抽動穢語綜合征”，提取所有方劑。

1.4.2 藥物頻次統(tǒng)計 使用“頻次統(tǒng)計”功能將提取的所有方劑中藥物使用頻次進行統(tǒng)計，并將結(jié)果導(dǎo)出[6]。

1.4.3 組方規(guī)律分析 支持度是占處方總數(shù)的比例，默認(rèn)支持度為處方總數(shù)的20%，為24，但因本處方相似度較高，故將支持度提高為60，以求發(fā)現(xiàn)最核心的用藥規(guī)律；置信度為一種藥物出現(xiàn)時另一種藥物同時出現(xiàn)的概率。分析過程為以下3部分：分析用藥模式，統(tǒng)計藥對出現(xiàn)頻率；進行規(guī)則分析，統(tǒng)計一種藥物出現(xiàn)時另一種藥物出現(xiàn)的概率；進行核心藥物網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系分析。

1.4.4 新處方分析 相關(guān)度10，懲罰度2，運用系統(tǒng)進行聚類分析，相關(guān)度是指兩兩藥物間關(guān)聯(lián)度量化后取最高的10個納入分析進行聚類挖掘；懲罰度是指一種藥物出現(xiàn)時另一種藥物一定不出現(xiàn)的負(fù)相關(guān)性，懲罰度設(shè)置為2，表示2個藥物至少在已有的方劑中同時出現(xiàn)[7]。之后提取核心組合，挖掘新處方。

2 結(jié) 果

2.1 用藥頻次分布 對121首方劑進行藥物頻次統(tǒng)計，得到藥物頻次(≥40次)按由高到低排序。詳見表1。

表1 使用頻次≥40次藥物分布

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組方規(guī)律分析 設(shè)置支持度為60次，置信度為60%，得到40對常用藥物組合，按照藥物組合頻次由高到低排序，詳見表2。分析所得藥對用藥規(guī)則，關(guān)聯(lián)系數(shù)>95%的藥對，詳見表3；并進行關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示，詳見圖1。

表2 藥物組合頻次分布(支持度≥60次)

表3 藥物組合關(guān)聯(lián)度分析

圖1 處方關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.3 基于熵聚類分析方劑組方規(guī)律 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析藥物核心組合：以改進互信息法的藥物關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，按照相關(guān)度與懲罰度約束，通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法提取相關(guān)組合[8]，演化出4～6味藥核心組合8個、新處方4個。詳見表4、表5。

表4 基于熵聚類分析藥物核心組合

表5 基于熵層次聚類分析藥物新處方

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，馬丙祥教授治療抽動穢語綜合征中藥處方中使用頻次≥40次以上藥物17味，居前5位是防風(fēng)、蟬蛻、川芎、薄荷、天麻；使用次數(shù)≥60次的藥物組合40對，其中防風(fēng)-蟬蛻、川芎-防風(fēng)、薄荷-蟬蛻、防風(fēng)-薄荷、川芎-蟬蛻使用頻次居前5位；藥物關(guān)聯(lián)系數(shù)>95%的藥物組合39個，其中刺蒺藜-木賊、辛夷-薄荷、防風(fēng)-刺蒺藜-木賊、辛夷-蟬蛻-薄荷四組藥物關(guān)聯(lián)度達100%；最后挖掘天麻-川芎-刺蒺藜-防風(fēng)等8個核心組合，天麻-川芎-刺蒺藜-防風(fēng)-厚樸等4個新處方。

根據(jù)抽動穢語綜合征癥狀，該病屬中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)證”“瞀瘛”“慢驚風(fēng)”等范疇。中醫(yī)學(xué)對其認(rèn)識始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“諸暴強直，皆屬于風(fēng)，諸熱瞀瘛，皆屬于火”，該觀點是醫(yī)家把握病機的基本準(zhǔn)則；《幼科證治準(zhǔn)繩》：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，胃中有風(fēng)，瘛瘲漸生……名曰慢驚”，奠定了后世從肝論治的基礎(chǔ)。結(jié)合用藥分析馬丙祥教授證治經(jīng)驗主要為以下幾方面。①外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)并重：歷代醫(yī)家皆知肝風(fēng)在本病中的重要性，治療多采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)法，然而馬丙祥教授結(jié)合本病眨眼、努嘴等癥狀，認(rèn)為本病肝風(fēng)內(nèi)動為根本病因，僅少數(shù)病人表現(xiàn)為病態(tài)，由于外風(fēng)引動，內(nèi)外相合、表里益彰，導(dǎo)致本病發(fā)生，治療時除使用平肝風(fēng)之藥，如天麻、刺蒺藜、桑葉等，還應(yīng)用防風(fēng)、薄荷、蟬蛻等祛散表風(fēng)之藥。②疏肝與柔肝相結(jié)合：肝之風(fēng)起多為肝疏泄失常，情志內(nèi)郁等因素影響導(dǎo)致肝氣郁滯，肝氣上亢化為風(fēng)，故治療多以疏肝之藥，如北柴胡、麩炒枳殼等；然肝陽上亢化為風(fēng)者，多以肝陰不足，不能斂陽，導(dǎo)致肝虛于下，陽氣亢動于上，故治療多輔以養(yǎng)肝柔肝之藥，如白芍可助肝陽恢復(fù)。③佐以補益之品：“邪之所湊，其氣必虛”，疾病的發(fā)生存在臟腑正氣不足，加之本病多發(fā)生于小兒，小兒臟腑形氣未充，更易受外邪干擾，故治療時多佐以補益之藥，如甘草等，既能補益虛損，抗邪外出；又能防止其他藥物攻伐太過。④藥物多為質(zhì)地輕清之品：本病癥狀多表現(xiàn)在頭面部，馬丙祥教授認(rèn)為頭位于全身至高之位，非輕靈之藥不能達，無論疏肝、柔肝、外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、補益等，皆選擇同類藥物中質(zhì)地較輕者，以此使藥性直達病所，起到事半功倍的效果。

本研究通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)分析馬丙祥教授治療抽動穢語綜合征的中藥處方并對其辨治經(jīng)驗進行總結(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多使用祛風(fēng)散邪、平肝熄風(fēng)、疏肝柔肝、補益且質(zhì)輕之藥，為總結(jié)馬丙祥教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗提供參考，并將核心組合及新處方在臨床實踐中進行驗證，為本病治療提供指導(dǎo)。本研究不足之處主要為病歷數(shù)量較少，數(shù)據(jù)客觀性不足，今后應(yīng)收集相關(guān)病歷，再行進一步分析，對挖掘出的新處方進行驗證，以提高本研究結(jié)果的可信度。