張麗莉，喬海濤，王亞玲

（鶴壁市人民醫(yī)院 1.核醫(yī)學(xué)科；2.麻醉科，河南 鶴壁 458030）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱甲亢） 屬于常 見(jiàn)疾病。由于患者甲狀腺功能異常，導(dǎo)致代謝亢進(jìn)，引起心悸、進(jìn)食增多、體重減少及怕熱多汗等現(xiàn)象。目前臨床治療甲亢的方法主要包括切除術(shù)、口服放射性碘、抗甲狀腺藥物，其中切除術(shù)是最常用的治療方法，具有較高的治療效果。但有研究報(bào)道，約有5% 患者術(shù)后會(huì)再次復(fù)發(fā)，其不僅影響患者的日常生活，同時(shí)增加了患者的心理壓力［1］。因此，復(fù)發(fā)性甲亢患者多部分采用抗甲狀腺藥物聯(lián)合放射性碘進(jìn)行治療。但抗甲狀腺藥物具有較高的毒副作用，會(huì)損傷患者的肝功能、血液系統(tǒng)等。有研究報(bào)道，不同劑量的抗甲狀腺藥物，產(chǎn)生的毒副作用不同［2］。如何選擇最佳劑量的抗甲狀腺藥物，是筆者關(guān)注的方向。本研究選用兩種劑量的甲硫咪唑聯(lián)合碘131治療復(fù)發(fā)性甲患者，并比較兩者療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2019 年 5 月鶴壁市人民醫(yī)院收治的100 例復(fù)發(fā)性甲亢患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為高劑量組和低劑量組，每組50 例。低劑量組男性20 例，女性30 例；年齡25～65 歲，平均（40.23±5.21） 歲；心悸25 例，怕熱出汗25例；治療后 1～3 年復(fù)發(fā) 40 例，4～7 年復(fù)發(fā) 10 例。高劑量組男性21 例，女性29 例；年齡26～65 歲，平均（40.54±5.32） 歲；心悸27 例，怕熱出汗23例；治療后 1～3 年復(fù)發(fā) 35 例，4～7 年復(fù)發(fā) 15 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②甲亢復(fù)發(fā)；③近4 周未使用藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病；②對(duì)所選藥物存在過(guò)敏史；③凝血和免疫障礙；④妊娠、哺乳期女性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者給藥前兩周禁食含碘食物，兩周后給予碘131（原子高科股份有限公司，H10960249，3 700 MBq） 200～300 MBq/g，口服，一次性服用，服藥2 h 后，方可進(jìn)食；若效果不明顯，可間隔3個(gè)月，進(jìn)行再次服用。低劑量組與高劑量組分別在服用碘131治療的基礎(chǔ)上，加用甲硫咪唑［默克制藥 （江蘇） 有限公司， J20171078， 10 mg×50 s］ 10 mg/次、30 mg/次，早餐后口服，1 次/d；2 個(gè)月內(nèi)甲亢癥狀減輕后，可每4 周減量5 mg，減量至劑量3～5 mg/d。兩組連續(xù)治療24 個(gè)月，并定時(shí)復(fù)查肝功能、甲狀腺功能、血常規(guī)。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定

1.3.1 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療期間副作用的發(fā)生情況。②治療后停藥1 年，隨訪兩組患者治療后復(fù)發(fā)率的發(fā)生情況。

1.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①痊愈：甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲亢消失；②好轉(zhuǎn)：甲狀腺功能明顯好轉(zhuǎn)，甲亢顯著緩解；③無(wú)效：無(wú)上述情況出現(xiàn)。好轉(zhuǎn)率=（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%） 表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后好轉(zhuǎn)率情況

低劑量組治療后好轉(zhuǎn)率低于高劑量組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后好轉(zhuǎn)率情況 （n=50）

2.2 兩組治療期間副作用發(fā)生率情況

高劑量組治療期間副作用發(fā)生率高于低劑量組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.640,P=0.031）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療期間副作用發(fā)生率情況 （n=50）

2.3 兩組隨訪結(jié)果情況

治療后1 年，低劑量組復(fù)發(fā)9 例（18.00%），高劑量組復(fù)發(fā)6 例（12.00%）。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.314,P=0.575）。

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活節(jié)奏的不斷提高，我國(guó)甲亢的發(fā)病率也逐年升高。甲亢病因尚不明確，多數(shù)與睡眠不足、精神壓力大相關(guān)。有研究表明，＞80% 甲亢由彌漫性毒性甲狀腺腫引起，其發(fā)病機(jī)制與免疫系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，屬于甲狀腺自身免疫?。?］。T 淋巴細(xì)胞及其相關(guān)因子參與了甲亢的發(fā)病，內(nèi)容主要包括兩方面：一方面是由于Th1 細(xì)胞可誘導(dǎo)甲狀腺上皮細(xì)胞， 分泌CXCL10 因子，CXCL10 通過(guò)趨化淋巴細(xì)胞，介導(dǎo)Th1 的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致Th1 分泌腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。TNF-α 能夠破壞甲狀腺功能，同時(shí)TNF-α 通過(guò)刺激細(xì)胞膜受體的表達(dá)，促進(jìn)甲狀腺分泌CXCL10 因子，不斷循環(huán)后引發(fā)甲亢；另一方面是由于Th1 與Th2 的失衡，使機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌異常。同時(shí)Th2 細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素-4、白細(xì)胞介素-13 等增多，可誘導(dǎo)脂氧化酶的表達(dá)，導(dǎo)致甲亢的伴隨癥狀突眼出現(xiàn)。目前，由于我國(guó)甲亢的患病人數(shù)逐年遞增，臨床逐漸重視對(duì)甲亢患者治療方法的采用，包括手術(shù)治療、放射性碘及抗甲狀腺藥物治療［5］。手術(shù)治療方法是通過(guò)切除甲狀腺葉、甲狀腺峽部進(jìn)行治療，具有較高的治愈率，且療程較短，是中、重度甲亢患者的優(yōu)先選擇。但切除術(shù)的治療，其復(fù)發(fā)率高于放射性碘、抗甲狀腺藥物的治療方式，因此多數(shù)輕度甲亢患者選用非手術(shù)的治療方式。復(fù)發(fā)性甲亢患者由于二次手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致甲狀腺斑痕組織的增生，從而導(dǎo)致神經(jīng)、血管移位。因此，復(fù)發(fā)性甲亢患者一般首選放射性碘、抗甲狀腺藥物治療，避免二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

有研究表明，抗甲狀腺藥物可使實(shí)驗(yàn)鼠的胸腺變小，降低小鼠的免疫能力，表明抗甲狀腺藥物具有免疫調(diào)節(jié)的能力，能夠促進(jìn)免疫平衡［6］；同時(shí)抗甲狀腺藥物能夠通過(guò)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶的活性，減少甲狀腺激素的合成，抑制甲狀腺過(guò)度分泌激素。甲硫咪唑?qū)儆诔Ｓ玫目辜谞钕偎幬?，能夠有效治療甲亢。本研究結(jié)果顯示，低劑量組與高劑量組治療后好轉(zhuǎn)率比較無(wú)差異，表明甲硫咪唑劑量的高低，不影響其對(duì)復(fù)發(fā)性甲亢的治療效果。兩組治療后1 年復(fù)發(fā)率比較無(wú)差異，表明甲硫咪唑劑量對(duì)甲亢的復(fù)發(fā)率未產(chǎn)生影響，低劑量的甲硫咪唑未增加甲亢的復(fù)發(fā)率。高劑量組治療期間副作用發(fā)生率顯著高于低劑量組，表明低劑量甲硫咪唑的服用，具有更高的安全性，能夠減少?gòu)?fù)發(fā)性甲亢毒副反應(yīng)的發(fā)生，其效果顯著優(yōu)于高劑量的甲硫咪唑。甲硫咪唑容易引起不良反應(yīng)，其中輕度皮疹可對(duì)癥醫(yī)治，但重度皮疹需要停藥醫(yī)治，從而影響甲亢的治療，增加甲亢的復(fù)發(fā)率。甲硫咪唑具有一定的藥物毒性，通過(guò)損害骨髓干細(xì)胞，抑制細(xì)胞代謝對(duì)糖、氧的利用，影響骨髓微環(huán)境，導(dǎo)致白細(xì)胞減少。有文獻(xiàn)報(bào)道，服用甲硫咪唑4 周內(nèi)，機(jī)體的轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶均會(huì)升高，導(dǎo)致肝功能受損［7］。因此，需要及時(shí)做好保肝處理。

甲硫咪唑的毒副作用影響較大，如何降低毒副作用，是需要關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。有研究報(bào)道，甲硫咪唑劑量的調(diào)整，是影響毒副作用發(fā)生率的重要因素［8］，與本研究結(jié)果一致。本研究還存在一定的缺陷，如可設(shè)置多個(gè)劑量梯度，進(jìn)一步探究甲硫咪唑劑量對(duì)復(fù)發(fā)性甲亢的影響。

綜上所述，低劑量的甲硫咪唑聯(lián)合碘131治療復(fù)發(fā)性甲亢患者，其療效、復(fù)發(fā)率與高劑量甲硫咪唑的使用無(wú)顯著差異，但安全性顯著高于甲硫咪唑，值得臨床借鑒。