馬 丁，佘 江，朱彥東，李 茉，郭旭鋒

目前，脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)固定方法以髓內(nèi)釘和鎖定鋼板固定為主，以往研究多針對(duì)其中一種方法進(jìn)行病例分析，缺少對(duì)照研究[1-3]。本研究選取我院2011年2月～2017年2月63例行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)患者，比較逆行髓內(nèi)釘和雙鎖定鋼板固定的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)指針[4]；② 非手術(shù)治療無(wú)效且患肢影響生活質(zhì)量；③ 單側(cè)病變；④ 年齡18～75歲；⑤ 隨訪時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往有融合手術(shù)病史；② 非外側(cè)腓骨截骨入路；③ 僅行單純內(nèi)固定或外固定治療；④ 凝血功能異常；⑤ 全身感染嚴(yán)重難以控制；⑥ 其他原因?qū)е聼o(wú)法耐受手術(shù)。本研究共納入63例，根據(jù)治療方法分為兩組，38例采用逆行髓內(nèi)釘固定治療(對(duì)照組)，25例采用雙鎖定鋼板固定治療(觀察組)。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，采用全身麻醉?；颊哐雠P位。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1.2.1對(duì)照組 行腓骨外側(cè)截骨入路，切口呈弧形，長(zhǎng)11～12 cm，遠(yuǎn)端朝向骰骨；有效剝離暴露腓骨遠(yuǎn)端和近端分別達(dá)外踝尖、踝關(guān)節(jié)上6 cm；踝關(guān)節(jié)平面行斜向腓骨截骨，腓骨遠(yuǎn)端制備松質(zhì)骨條，繼續(xù)暴露脛骨遠(yuǎn)端、距骨及跟骨外側(cè)，并撐開(kāi)暴露脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，有效清理關(guān)節(jié)周?chē)琴樇瓣P(guān)節(jié)軟骨。以? 2.0 mm克氏針行軟骨下骨鉆孔，維持踝關(guān)節(jié)和后足力線(xiàn)處于外翻、外旋3°，背伸-跖屈0°位。自足跟底置入? 2.5 mm克氏針貫穿脛骨并固定脛距和距下關(guān)節(jié)。X線(xiàn)透視下評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)和后足力線(xiàn)糾正效果，打入導(dǎo)針確認(rèn)位置正確后采用空心鉆開(kāi)口，并將逆行髓內(nèi)釘擰入脛骨近端、距骨及跟骨鎖釘。

1.2.2觀察組 切口和關(guān)節(jié)面處理同對(duì)照組。調(diào)整關(guān)節(jié)并準(zhǔn)確對(duì)位后以克氏針貫穿脛距及距下關(guān)節(jié)行臨時(shí)固定，骨缺損處常規(guī)植骨，預(yù)彎1塊鎖定重建鋼板使其與脛距骨前側(cè)解剖形態(tài)貼合，行鎖定螺釘固定，同時(shí)完成距骨頸部及跟骨前突固定。再將另1塊鎖定鋼板固定于脛骨、距骨及跟骨外側(cè)面，距骨處一般置入2枚螺釘，根據(jù)骨折區(qū)域穩(wěn)定性可再置入1枚中空拉力螺釘完成加強(qiáng)固定。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后常規(guī)彈力繃帶加壓包扎及冰敷，8周內(nèi)佩帶小腿支具，14周后模擬負(fù)重狀態(tài)行X線(xiàn)檢查確定是否可部分負(fù)重，之后再根據(jù)關(guān)節(jié)骨融合程度確定完全負(fù)重時(shí)間。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)① 融合效果指標(biāo)包括一期骨融合率、一期骨融合時(shí)間及翻修率，骨融合判定標(biāo)準(zhǔn)為X線(xiàn)正位攝片下關(guān)節(jié)間隙3/4區(qū)域可見(jiàn)骨小梁或CT提示關(guān)節(jié)表面區(qū)域骨小梁橋接面積>50%；② 術(shù)后12個(gè)月采用AOFAS評(píng)分評(píng)價(jià)足踝關(guān)節(jié)功能，采用SF-36評(píng)分評(píng)價(jià)日常生活質(zhì)量；③ 術(shù)后并發(fā)癥包括切口愈合不良及感染、螺釘松動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)固定取出及足底外側(cè)麻木。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，對(duì)照組隨訪時(shí)間13～18(16.39±2.82)個(gè)月，觀察組隨訪時(shí)間13～21(16.05±2.73)個(gè)月。

2.1 兩組融合效果比較見(jiàn)表2。觀察組一期骨融合率和翻修率均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組一期骨融合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組一期融合失敗10例；觀察組一期融合失敗2例，8例接受翻修手術(shù)患者均最終獲得骨融合，4例非手術(shù)治療患者未達(dá)到骨融合。

表2 兩組融合效果比較

與對(duì)照組比較：*P<0.05

2.2 兩組術(shù)后12個(gè)月AOFAS評(píng)分和SF-36評(píng)分比較見(jiàn)表3。兩組術(shù)后12個(gè)月AOFAS評(píng)分和SF-36評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組術(shù)后12個(gè)月AOFAS評(píng)分和SF-36評(píng)分比較[分,

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較切口愈合不良及感染：對(duì)照組2例，觀察組7例，給予抗生素及針對(duì)性護(hù)理后均愈合。出現(xiàn)螺釘松動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)固定取出：對(duì)照組3例，觀察組1例。足底外側(cè)麻木：對(duì)照組1例，觀察組1例。兩組均未見(jiàn)應(yīng)力性骨折。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：對(duì)照組為15.79%(6/38)，觀察組為36.00%(9/25)，觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，男，48歲，左踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后繼發(fā)關(guān)節(jié)炎，行逆行髓內(nèi)釘脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù) A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后3 d X線(xiàn)片，顯示逆行髓內(nèi)釘固定效果滿(mǎn)意；C.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片，顯示關(guān)節(jié)骨融合 圖2 患者，女，54歲，右距骨壞死伴踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，行雙鎖定鋼板脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù) A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示骨壞死伴踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；B.術(shù)后3 d X線(xiàn)片，顯示鎖定鋼板固定效果滿(mǎn)意； C.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片，顯示關(guān)節(jié)骨融合

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道顯示[5-6]，符合脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)指針患者采用不同手術(shù)治療后一期骨融合率差別明顯(45%～100%)。本研究中一期骨融合率和翻修率觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。研究顯示[7-9]，關(guān)節(jié)一期骨融合率與內(nèi)固定早期穩(wěn)定性有關(guān)。國(guó)外學(xué)者針對(duì)模型及尸體標(biāo)本生物力學(xué)研究表明，鋼板固定早期穩(wěn)定性?xún)?yōu)于逆行髓內(nèi)釘，多個(gè)應(yīng)力施加后鋼板固定骨結(jié)構(gòu)形變較髓內(nèi)釘更少[10]。另一項(xiàng)報(bào)道表明[11]，盡管踝關(guān)節(jié)融合時(shí)外側(cè)方鋼板固定抗扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差，但冠狀面穩(wěn)定性較逆行髓內(nèi)釘更強(qiáng)。本研究考慮到踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)影響多平面多軸向活動(dòng)，患者骨質(zhì)破壞嚴(yán)重且骨量較少，采用單側(cè)雙鎖定鋼板固定易失敗，故選擇采用脛距關(guān)節(jié)前外側(cè)雙鎖定鋼板固定，保證矢、冠狀面良好機(jī)械穩(wěn)定性，以便提高一期骨融合率。兩組術(shù)后12個(gè)月AOFAS評(píng)分和SF-36評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，則證實(shí)兩種固定方法對(duì)行脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)患者的預(yù)后并無(wú)明顯影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。與逆行髓內(nèi)釘相比，雙鎖定鋼板術(shù)后出現(xiàn)愈合不良及感染的概率更高；盡管給予有效抗生素及清創(chuàng)后患者均可獲得愈合，但導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加[12]。筆者認(rèn)為這可能與雙鎖定鋼板放置過(guò)程中需剝離大量附著軟組織、暴露范圍擴(kuò)大有關(guān)。但雙鎖定鋼板塑形后與關(guān)節(jié)前外側(cè)解剖形態(tài)緊密貼合，并能夠通過(guò)鎖定螺釘固定降低內(nèi)固定失敗率，尤其適用于骨質(zhì)疏松人群[13]。本研究中觀察組僅1例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)固定取出，原因?yàn)轷浊皞?cè)鋼板遠(yuǎn)端位于偏內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致脛前肌腱激惹。相關(guān)臨床研究顯示[14]，逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定后患者可能出現(xiàn)骨髓炎、靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，但本研究中并未出現(xiàn)，可能原因?yàn)椴捎眯滦湍嫘兴鑳?nèi)釘置釘擴(kuò)髓后手動(dòng)插入，可預(yù)防置釘過(guò)程中髓腔內(nèi)壓力瞬間加大所致脂肪栓塞、靜脈血栓。

綜上所述，脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)中雙鎖定鋼板固定可有效提高骨融合效果，但逆行髓內(nèi)釘固定有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。