房傳武，潘良春，劉 偉，王 進(jìn)，陶新兵，劉 飛，熊高鑫

股骨轉(zhuǎn)子間骨折目前多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療[1]，通過(guò)內(nèi)固定器械固定骨折斷端，增強(qiáng)骨折端穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2013年6月～2018年8月，我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療27例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組27例，男12例，女15例，年齡59～91歲。致傷原因：車禍傷2例，跌傷25例。患者入院后均行皮膚牽引制動(dòng)，完善各項(xiàng)檢查，對(duì)合并的各種內(nèi)科疾病予以處理，調(diào)整患者血壓、血糖等。傷后至手術(shù)時(shí)間4～18 d。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位 ，雙下肢固定于牽引手術(shù)臺(tái)上。健側(cè)膝關(guān)節(jié)下方予以支架固定，盡量外展；患側(cè)稍外展，牽引下內(nèi)收10°～15°、內(nèi)旋。C 臂機(jī)正、側(cè)位透視顯示骨折復(fù)位滿意，前傾角、頸干角恢復(fù)后，在距股骨大轉(zhuǎn)子近側(cè)約 2.0 cm 處向上做長(zhǎng)約 5.0 cm的縱行切口，逐層切開(kāi)，鈍性分離顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，確認(rèn)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3和后2/3交界處為進(jìn)釘點(diǎn)，彎頭口器開(kāi)口，沿開(kāi)口器置入導(dǎo)針。C 臂機(jī)正、側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)且進(jìn)釘點(diǎn)位置滿意。沿導(dǎo)針?lè)胖密浗M織保護(hù)套，對(duì)股骨近端充分?jǐn)U髓。選擇合適長(zhǎng)度及直徑 PFNA 主釘，調(diào)整前傾角，沿導(dǎo)針用手緩慢將主釘插入髓腔。安裝近端瞄準(zhǔn)器，在近端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下向頭頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針。C 臂機(jī)透視下確保導(dǎo)針正位位于股骨頸中下 1/3 處、側(cè)位位于股骨頸正中位置處，導(dǎo)針尖端位于股骨頭軟骨面下 0.5～1.0 cm處。測(cè)量確定螺旋刀片長(zhǎng)度，對(duì)股骨外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)行擴(kuò)孔，將螺旋刀片打入股骨頭頸。C 臂機(jī)透視下確保螺旋刀片位置滿意后解除患肢牽引，鎖緊螺旋刀片。安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下置入1枚鎖釘，鎖定股骨干。C 臂機(jī)透視確定內(nèi)固定位置良好、骨折復(fù)位良好，旋入主釘尾帽。對(duì)大轉(zhuǎn)子骨折移位不明顯、骨折塊小者無(wú)需處理；對(duì)大轉(zhuǎn)子骨折移位明顯、骨折塊大者，予以切開(kāi)復(fù)位后鋼絲張力帶固定。沖洗縫合切口，無(wú)明顯滲出者無(wú)需放置引流。

1.3 術(shù)后處理抗生素應(yīng)用3 d，常規(guī)抗凝治療。第2天開(kāi)始髖部及下肢肌肉功能鍛煉，每 4 周攝X線片復(fù)查骨折愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間；② 并發(fā)癥、外側(cè)壁骨折發(fā)生情況；③ 末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～102(73.8±2.9) min，術(shù)中出血量30～200(80.0±10.1) ml。骨折愈合時(shí)間12～17(14.3±2.1)周?；颊呔@得隨訪，時(shí)間3～24(15.45±7.36)個(gè)月。末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分91～95(92.7±3.6)分。術(shù)中出現(xiàn)外側(cè)壁骨折1例，骨折輕微，未予特殊處理。術(shù)后出現(xiàn)防旋釘部分退出1例，予以延長(zhǎng)臥床時(shí)間，骨折愈合。

典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，76歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后4周X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位，外側(cè)壁完整

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折若采用非手術(shù)治療，長(zhǎng)期臥床可發(fā)生壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎等較多的并發(fā)癥，因此目前多采取手術(shù)治療。手術(shù)方式有髓外固定和髓內(nèi)固定。髓外固定早期以股骨近端解剖鋼板為代表，后期以動(dòng)力髖螺釘(DHS)為代表，其缺點(diǎn)均是抗旋轉(zhuǎn)效果較差，尤其當(dāng)骨折合并股骨距破壞時(shí)，術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定螺釘松動(dòng)、斷裂、骨折部位短縮以及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[2]。相比髓外固定，PFNA作為近年來(lái)髓內(nèi)固定代表，被認(rèn)為具有更好的生物力學(xué)特性，更加穩(wěn)定，能有效防止骨折端的短縮與旋轉(zhuǎn)，并且對(duì)骨折端血運(yùn)影響較小，有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉[3-4]。本組患者骨折均愈合，末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分91～95(92.7±3.6)分，均為優(yōu)，患者對(duì)治療效果均滿意。

3.1 外側(cè)壁在股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性因素中的意義傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為股骨近端后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。對(duì)于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，DHS一度被認(rèn)為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于骨折內(nèi)固定術(shù)后有較高的失敗率，故提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性一直是臨床研究熱點(diǎn)。早期Evans(1949年)認(rèn)為包含小轉(zhuǎn)子的后內(nèi)側(cè)骨折塊是骨折穩(wěn)定性的決定因素，但Gotfrid(2004年)研究發(fā)現(xiàn)所有固定失敗是由外側(cè)壁骨折導(dǎo)致的，并使骨折性質(zhì)進(jìn)一步惡化，故提出了股骨近端外側(cè)壁亦被稱為股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的概念，此區(qū)域是向股骨頭內(nèi)置入內(nèi)固定物的區(qū)域。Haq et al[5]提出，如果沿著股骨頸的上、下緣作切線，位于這兩條線之間的股外側(cè)皮質(zhì)區(qū)域則是外側(cè)壁，其認(rèn)為外側(cè)壁骨折的危險(xiǎn)性甚至超過(guò)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的不穩(wěn)定。亦有研究[6]發(fā)現(xiàn)，外側(cè)壁是影響轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，外側(cè)壁破裂將導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。近年來(lái)，從臨床角度出發(fā)，將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為3 型：外側(cè)壁完整型、外側(cè)壁危險(xiǎn)型、原發(fā)外側(cè)壁骨折[7]。外側(cè)壁系股骨干近端的延續(xù)，如果發(fā)生骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折在生物力學(xué)上就轉(zhuǎn)變?yōu)楣晒寝D(zhuǎn)子下骨折，遠(yuǎn)端骨折塊易向內(nèi)側(cè)移位，當(dāng)移位>1/3 時(shí)會(huì)導(dǎo)致髖部生物力學(xué)改變，如髖關(guān)節(jié)外展無(wú)力、步態(tài)改變等[8]。多項(xiàng)研究證實(shí)[9-10]，完整的外側(cè)壁能為近端骨折碎片提供外側(cè)支撐，提供抗旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻穩(wěn)定性，如果外側(cè)壁骨折，近端頸部碎片則失去支撐，可能會(huì)發(fā)生塌陷。

3.2 注意事項(xiàng)① 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常伴有心血管系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前要治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，調(diào)整血壓、血糖等生命體征，讓患者能更好耐受手術(shù)。② 認(rèn)真評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及安全性，患者一旦全身情況調(diào)整理想，應(yīng)盡早手術(shù)。③ 術(shù)前要完善X線、CT 等檢查，掌握患者骨折遠(yuǎn)、近端情況及股骨頸的前傾角與頸干角，選擇適合的 PFNA；若患者股骨髓腔過(guò)于狹窄，就需要在置入 PFNA 前予以擴(kuò)髓處理，從而規(guī)避置釘困難的問(wèn)題。④ 通過(guò)手法復(fù)位，大多數(shù)轉(zhuǎn)子間骨折可以滿意復(fù)位，對(duì)于股骨大、 小轉(zhuǎn)子處均有劈裂及骨折塊移位者，尤其對(duì)小轉(zhuǎn)子脫離的骨折，不應(yīng)過(guò)分追求解剖復(fù)位，閉合復(fù)位只要達(dá)到頸干角恢復(fù)正常、短縮矯正、骨折塊功能復(fù)位即可。⑤ 進(jìn)針點(diǎn)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前 1/3 與后 2/3 交界處緊靠大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)，保證釘與髓腔同一軸線。插入主釘前，近端要充分?jǐn)U髓，防止發(fā)生外側(cè)壁骨折，雖然外側(cè)壁骨折愈合后對(duì)功能無(wú)不良影響[11]，但將降低髓內(nèi)釘?shù)目箖?nèi)翻穩(wěn)定性，對(duì)骨折愈合產(chǎn)生不利影響[12]。插入主釘時(shí)患肢內(nèi)收10°～15°固定，有利于主釘順利插入髓腔。⑥ 螺旋刀片放置的位置在正位片上位于股骨頸中下 1/3，側(cè)位片上位于股骨頸正中，導(dǎo)針尖端位于股骨頭軟骨面下 0.5～1.0 cm處，尖頂距在預(yù)防髓內(nèi)釘裝置螺釘切出中的作用至關(guān)重要，應(yīng)<25 mm、>20 mm。⑦ 遠(yuǎn)端鎖釘要采用靜力鎖定，否則會(huì)因?yàn)樗鑳?nèi)釘?shù)南鄬?duì)滑動(dòng)而導(dǎo)致近端外移。