朱 衛(wèi)，巨積輝,龔志強，徐曉峰

2013年5月～2018年6月, 常熟市支塘人民醫(yī)院骨科采用亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA-Ⅱ)治療23例中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組23例，男11例，女12例，年齡55～92歲。致傷原因：摔傷17例，交通事故傷4例，其他2例。左側(cè)13例，右側(cè)10例。合并癥：糖尿病4例，高血壓病5例，心律失常1例，腦梗死后遺癥1例。骨折AO分型：A1型10例，A2型13例，全部為不穩(wěn)定型骨折。傷后至手術(shù)時間2～5 d。

1.2 術(shù)前準備患者入院后根據(jù)情況給予脛骨結(jié)節(jié)牽引，使用氣墊床，防止褥瘡形成。給予詳細的體格檢查和實驗室檢查，行髖部CT+三維重建，攝胸片以及心電圖檢查。對于一些輕微外力所導致的低能量髖部骨折患者，需要在術(shù)前對骨質(zhì)疏松進行評估和治療。對于合并疾病，積極請相關(guān)科室會診協(xié)助處理。術(shù)前將血壓、血糖、血紅蛋白等各項重要生理指標及心肺功能指標控制在能耐受手術(shù)治療的范圍。術(shù)前30 min～1 h使用抗生素預防感染，并準備對應血型的紅細胞混懸液400 ml。

1.3 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉?；颊哐雠P位，健肢屈膝屈髖，患肢伸直位內(nèi)收內(nèi)旋牽引復位。C臂機透視，保持髖內(nèi)翻不超5°，外翻不超20°。于大轉(zhuǎn)子頂點向近端做長4～5 cm縱向切口，顯露大轉(zhuǎn)子；分離出的大轉(zhuǎn)子頂點作為進針點，向股骨遠端插入導針，擴髓至滿意后插入合適的PFNA-Ⅱ主釘，C臂機透視調(diào)整PFNA-Ⅱ主釘深度及前傾角，經(jīng)導向器向股骨頭頸內(nèi)鉆入導針。C臂機透視確認導針位于股骨頭頸正中或稍偏后，空心鉆頭沿導針開孔，向股骨頭頸內(nèi)打入螺旋刀片至合適位置，并擰緊鎖定尾釘，遠端螺釘靜態(tài)鎖定，沖洗切口并縫合。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)預防性應用抗生素。術(shù)后第2天起皮下注射低分子肝素0.4 ml預防下肢深靜脈血栓。術(shù)后2～3 d患者可在耐受范圍內(nèi)借助助行器下床活動。術(shù)后1周出院。術(shù)后12～14 d切口愈合后拆線。術(shù)后第6、12周攝X線片了解骨折愈合情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間38～59 min，術(shù)中出血量80～200 ml?；颊呔@得隨訪，時間11～39個月。骨折均愈合，時間10～26周。無髓內(nèi)釘斷裂、切割、切出、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患肢無髖內(nèi)、外翻畸形。末次隨訪時，雙下肢等長，均已恢復正常行走等活動，能生活自理；采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準評定療效：優(yōu)17例，良5例，可1例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 手術(shù)時機的選擇對于中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的必要性目前已達成共識。手術(shù)治療的目的是使患者盡早開始康復鍛煉，盡快恢復功能活動，減少長期臥床引起的嚴重并發(fā)癥。對于手術(shù)時機尚存在一定的爭議。我們認為，一旦認定患者適合手術(shù)，建議盡早行手術(shù)治療，本組患者在傷后2～5 d行手術(shù)治療，療效滿意。需要注意的是，中老年患者往往身體狀況比較差，合并癥多，病情相對復雜，因此對患者全身狀況的評估以及圍手術(shù)期的管理顯得尤為重要。

3.2 PFNA-Ⅱ的原理、特點股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)最早于2005年在亞洲使用，后根據(jù)亞洲人股骨上段的解剖特點，開發(fā)出適合亞洲人的PFNA-Ⅱ型。PFNA是髓腔內(nèi)中心固定，符合股骨近端的生物力學,可分散應力，有效降低再骨折及內(nèi)固定斷裂的發(fā)生率；且PFNA在股骨頭內(nèi)僅有1枚螺旋刀片，在螺旋刀片旋入的過程中，具有加壓作用，增加了釘?shù)陌殉至Γ瑢晒穷^松質(zhì)骨有壓縮作用[1],從而穩(wěn)定股骨,起到防旋、抗壓作用。而PFNA-Ⅱ主釘5°外側(cè)角，其進釘角度更準確，削平的近端外側(cè)面設(shè)計保證主釘更順暢地插入[2]，與外側(cè)壁留存間隙，避免術(shù)后外側(cè)壁應力集中，減少了髓腔受壓、血運的破壞，有利于骨折愈合。

3.3 PFNA-Ⅱ的適應證PFNA-Ⅱ適合治療各種老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，與InterTan髓內(nèi)釘[3]相比，克服了空心階梯鉆頭擴孔導致股骨頸骨量丟失的缺點。根據(jù)臨床實踐我們體會，PFNA-Ⅱ治療中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折安全性高，術(shù)中出血少，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，療效良好。與其他學者的觀點[4]一致。

3.4 注意事項① 復位是股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵步驟，熟練掌握復位技巧有助于減少手術(shù)時間及并發(fā)癥，并可減少因過度透視對患者帶來的輻射損傷[2，5]。② 進釘點位于大轉(zhuǎn)子頂點[5]，需要準確把握進釘點，偏內(nèi)側(cè)容易致骨折端錯位，偏外側(cè)容易出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子劈裂。③ 置入主釘時避免暴力錘擊，防止骨折塊分離移位。④ 對小轉(zhuǎn)子無需追求達到解剖復位,因髓內(nèi)主釘?shù)姆€(wěn)定支撐，可恢復力線。⑤ 螺旋刀片的放置務必要保證尖頂距<25 mm[6]，可較大程度降低刀片切出及髖內(nèi)翻發(fā)生概率。⑥ 術(shù)中使患肢保持內(nèi)收20°～30°，有利于擴髓和置釘;避免因大轉(zhuǎn)子上方的骨盆及臀部軟組織的阻擋[7]而導致難以維持導針方向與股骨髓腔軸線一致。

圖1 患者，女，77歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A2型，行PFNA-Ⅱ內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，股骨頸變短，頸干角變??；B.術(shù)后X線片，頸干角基本恢復，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后13個月X線片，顯示骨折愈合，頸干角恢復