顧方瑞，李啟朝，劉煥軍，張吉平，趙世杰，劉文鈞

手指外傷后出現(xiàn)指腹缺損在臨床上較為常見,通常采用鄰指皮瓣修復,此方法簡單易行，術(shù)后效果確切。而鄰指中節(jié)背側(cè)皮膚存在挫傷的患者，則不能應用鄰指皮瓣修復。2007年3月～2018年5月，我科應用長蒂指固有動脈中段背側(cè)支島狀皮瓣修復41例間隔指指腹缺損患者，取得了滿意效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組41例,男25例，女16例，年齡17～61歲。其中示指15例,中指8例,環(huán)指10例，小指8例。創(chuàng)面缺損面積1.3 cm×1.1 cm～2.3 cm×1.4 cm。致傷原因:機器絞傷13例，沖床傷10例，壓砸傷7例，齒輪傷5例，刨切傷4例，熱壓傷2例。早期修復39例，二期修復2例。皮瓣設計面積為1.5 cm×1.2 cm～2.5 cm×1.5 cm。

1.2皮瓣選擇與修復部位① 示指指腹缺損選擇環(huán)指橈側(cè)長蒂指固有動脈中段背側(cè)支島狀皮瓣修復。② 中指指腹缺損選擇小指橈側(cè)長蒂指固有動脈中段背側(cè)支島狀皮瓣修復。③ 環(huán)指指腹缺損選擇示指尺側(cè)長蒂指固有動脈中段背側(cè)支島狀皮瓣修復。④ 小指指腹缺損選擇中指尺側(cè)長蒂指固有動脈中段背側(cè)支島狀皮瓣修復。

1.3 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。稀碘伏液沖刷傷手及前臂，無菌紗布拭干。上臂氣壓止血帶或指根橡皮筋止血。清創(chuàng)，尋找創(chuàng)面近端指固有神經(jīng)斷端并標記。根據(jù)指腹缺損面積大小，在供區(qū)設計皮瓣。皮瓣切取面積大于受區(qū)面積10%～20%。供皮瓣指屈曲，連接兩指橫紋頭，連線中點為皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點，皮瓣蒂部包含指固有動脈中段背側(cè)支。蒂寬0.5～0.8 cm，蒂長0.8～1.0 cm。皮瓣蒂部方向稍向遠端傾斜5°～10°。皮瓣切取范圍:近端可達近側(cè)指間關(guān)節(jié)，遠端可達甲后襞近側(cè)0.5 cm，蒂部對側(cè)可達側(cè)正中線。逆行切取皮瓣，沿設計線切開皮膚及皮下組織，在伸肌腱膜表層掀起皮瓣。5-0線結(jié)扎指背靜脈斷端。尋找手指背側(cè)神經(jīng)，游離適當長度切斷，標記。蒂部在手指側(cè)方緊貼骨膜切取。皮瓣切取完畢，放松止血帶。觀察皮瓣血運良好后，在傷側(cè)前臂尺側(cè)切取游離皮片，待用。前臂供區(qū)創(chuàng)口直接縫合。皮瓣翻轉(zhuǎn)180°，皮下組織側(cè)朝向上，皮膚側(cè)翻向掌側(cè)。在蒂部軟組織側(cè)中厚皮片覆蓋，無張力縫合。傷手掌心向上，屈曲傷指和供皮瓣手指，從鄰指掌面跨過，使傷指末節(jié)靠近皮瓣蒂部。將皮瓣縫合固定在傷指指腹缺損處，先縫合皮瓣遠心端，然后再以9-0顯微線端端吻接皮瓣攜帶的指背神經(jīng)支與傷指指固有神經(jīng)。皮瓣縫完后，創(chuàng)口放置橡皮引流條1根。供區(qū)以全厚皮片打包縫合。凡士林紗條和無菌紗布松軟包扎手指于舒適位。

2 結(jié)果

41例皮瓣均成活, 術(shù)后2～3周順利斷蒂，血運良好。41例均獲得隨訪，時間5～28個月?；贾钙ぐ晖庑瘟己?感覺恢復良好,兩點辨別覺4～11 mm,功能恢復良好。供皮瓣手指屈伸正常。末次隨訪時參照中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價療效:優(yōu)38例,良2例，差1例，優(yōu)良率97.6%。

典型病例見圖1。

圖1 患者，女，39歲，左手機器絞傷，示指末節(jié)部分缺損，指骨外露，掌側(cè)缺損較多，中指中節(jié)背側(cè)皮膚挫傷 A.術(shù)中在環(huán)指中節(jié)背側(cè)設計并切取長蒂指固有動脈中段背側(cè)支島狀皮瓣;B.術(shù)后即刻皮瓣血運良好；C.術(shù)后7 d皮瓣出現(xiàn)無張力性水皰;D.術(shù)后3周斷蒂前、后皮瓣血運良好;E.術(shù)后16個月外觀及功能,示指及環(huán)指外形滿意，無屈伸功能受限,示指指端兩點辨別覺為4 mm

3 討論

3.1 現(xiàn)有指腹缺損修復方法指腹缺損是手外傷中較常見的損傷之一，需要盡量保留手指長度，恢復手指外觀功能，一般可采用如下方法:① 生物蛋白海綿聯(lián)合人工皮膜護創(chuàng)指套法[2]:可修復指腹缺損，簡單易行，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，僅適用于手指末節(jié)骨外露<0.5 cm者。② 局部V-Y推進皮瓣:適用于手指末節(jié)遠側(cè)1/3缺損骨外露<1.0 cm、創(chuàng)面直徑<1.2 cm者[3]。③ 指掌側(cè)固有動脈逆行島狀皮瓣修復同指指腹缺損[4]:以犧牲一側(cè)指固有動脈為代價，指根部常遺留瘢痕。④ 指背筋膜蒂皮瓣[5-6]:屬逆行皮瓣，皮瓣解剖位置表淺，手術(shù)操作簡單，不犧牲手指主要的血管、神經(jīng)，供區(qū)損傷??；但術(shù)后皮瓣張力較大，常出現(xiàn)青紫、張力性水皰，皮膚極度腫脹，需及時行蒂部拆線、減張等處理。⑤ 保留感覺的改良指固有動脈階梯遞進皮瓣[7]:由于本身的延展度稍差，修復指端皮膚缺損時,其推進長度局限在2 cm以內(nèi)。李啟朝 等[8]應用以指固有動脈為蒂的掌背逆行島狀皮瓣修復手指中末節(jié)皮膚缺損，其手術(shù)適應證為鄰指中節(jié)背側(cè)皮膚挫傷、不能應用鄰指皮瓣修復者，與指固有動脈中段背側(cè)支島狀皮瓣的適應證相同。其創(chuàng)傷較大，手術(shù)精細程度要求較高，且指蹼間動脈受損或缺如不能應用。采用各種游離皮瓣修復，雖然能夠保證手指良好的外形與功能，但手術(shù)時間較長且要求術(shù)者具有嫻熟的顯微外科技術(shù)[9]。

3.2 長蒂指固有動脈中段背側(cè)支島狀皮瓣的實踐基礎(chǔ)以較小的供區(qū)損傷為代價達到滿意的修復效果是皮瓣移植外科的—個研究方向。根據(jù)方法簡便、效果滿意、對供區(qū)影響小且成功率高的原則選擇皮瓣，對于指腹缺損者，鄰指皮瓣不失為首選治療方法?；谥腹逃袆用}背側(cè)支及指背動脈網(wǎng)的理論研究和臨床實踐，李啟朝 等[10]提出應用長蒂鄰指皮瓣修復手指側(cè)方組織缺損。此術(shù)式證明了以指固有動脈中段背側(cè)支為蒂的島狀皮瓣血運可靠。同樣原理，對于合并鄰指中節(jié)背側(cè)皮膚損傷不能應用鄰指皮瓣患者，可通過延長皮瓣蒂長度，利用間隔指的指固有動脈中段背側(cè)支島狀皮瓣，其蒂部跨鄰指掌側(cè)將皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋修復指腹缺損。吻接皮瓣所攜帶的指固有神經(jīng)背側(cè)支可恢復指腹或指端的感覺。長蒂指固有動脈中段背側(cè)支島狀皮瓣修復間隔指指腹缺損也有不足之處，如同鄰指皮瓣轉(zhuǎn)位修復指腹端骨外露缺損，仍需二期斷蒂修整。

3.3 長蒂指固有動脈中段背側(cè)支島狀皮瓣的解剖學基礎(chǔ)指固有動脈在向遠端行走的過程中向背側(cè)發(fā)出多條分支。有4條分支較恒定，分別位于手指近節(jié)中段和遠1/3段、手指中節(jié)的中段和遠指間關(guān)節(jié)水平。背側(cè)支與背側(cè)血管網(wǎng)交通，故以指固有動脈中段背側(cè)支為供血動脈，可在中節(jié)指背切取帶蒂島狀轉(zhuǎn)移皮瓣。示、中、環(huán)指指固有神經(jīng)在近節(jié)指骨基底部發(fā)出橫徑為1 mm左右的背側(cè)支，從指側(cè)面斜行走向近指間關(guān)節(jié)背側(cè)，分布于中遠節(jié)指背皮膚。小指中遠節(jié)指背皮膚感覺與近節(jié)感覺為同一尺神經(jīng)背側(cè)支的延續(xù)[11]。

3.4注意事項① 間隔指指背供區(qū)，全厚皮片打包縫合時，紗布包堆需偏離蒂部，防止壓迫指固有動脈中段背側(cè)支，影響皮瓣血運。② 蒂部切取時緊貼指骨骨膜，避免指固有動脈背側(cè)支損傷。③ 蒂部保留0.5～0.8 cm寬度，保證靜脈回流。④ 蒂部創(chuàng)面以中厚皮片覆蓋，以利于移入植皮片成活，不打包縫合，張力需適中，過大則影響皮瓣血運。⑤ 患肢需保暖，禁止吸煙，常規(guī)予以罌粟堿治療。⑥ 皮瓣要在深筋膜和伸肌腱周圍膜淺層切取，分離保護腱周膜，防止肌腱外露、移入植皮片失敗。⑦ 皮瓣設計時盡量不要超過手指側(cè)正中線，避免晚期形成線狀瘢痕攣縮，影響供皮瓣手指伸直功能。皮瓣遠端在甲后襞近側(cè)0.5 cm，避免損傷甲基質(zhì)。⑧ 皮瓣設計面積應比皮膚缺損面積大10%～20%，避免皮瓣與受區(qū)縫合時張力過大，影響血運。⑨ 間隔指中節(jié)側(cè)方及背側(cè)皮膚如有挫傷亦不能應用此術(shù)式。