胡雷鳴，歐學(xué)海，魏登科，成德亮，段虹昊，李曉旭

腕部高能量開(kāi)放傷、感染及腫瘤切除術(shù)后均可造成軟組織缺損。腕部掌背側(cè)有廣泛的肌腱分布，尺橈動(dòng)脈及腕部神經(jīng)位置相對(duì)較淺，軟組織缺損后常合并肌腱、神經(jīng)、血管及骨質(zhì)的外露，如處理不當(dāng)將會(huì)嚴(yán)重影響腕部功能。傳統(tǒng)修復(fù)方式包括交臂或腹部帶蒂皮瓣覆蓋，成活率較高，但需行二次斷蒂手術(shù)，患肢固定時(shí)間較長(zhǎng)易造成關(guān)節(jié)僵硬，且皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)差異較大，目前臨床應(yīng)用已逐漸減少。穿支皮瓣目前是皮瓣移植發(fā)展新方向，不犧牲主干血管，符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則。2015年3月～2017年2月，我科應(yīng)用逆行前臂橈動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)16例腕部軟組織缺損患者，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組16例，男12例，女4例，年齡28～62歲。右腕10例，左腕6例。軟組織缺損原因：外傷性缺損11例(電鋸傷5例、重物壓砸傷3例、機(jī)器絞傷2例、車(chē)禍傷1例)，感染性缺損3例，腫瘤切除后缺損2例。軟組織缺損面積6.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×6.0 cm。除5例外傷性缺損患者橈動(dòng)脈主干損傷(2例遠(yuǎn)端主干損傷處位于橈骨莖突以遠(yuǎn)，3例分別位于橈骨莖突以近1.5、3、4 cm)外，其余患者橈動(dòng)脈主干完整。10例外傷性缺損及3例感染性缺損患者一期手術(shù)行清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流處理以加快創(chuàng)面新鮮化，1例外傷性缺損患者一期行游離組織再植未行負(fù)壓封閉引流處理，以上患者二期應(yīng)用逆行前臂橈動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)；2例腫瘤切除后缺損患者均一期應(yīng)用逆行前臂橈動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，無(wú)二期手術(shù)。傷后至皮瓣修復(fù)時(shí)間3～8 d。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前相關(guān)檢查，評(píng)估手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，高血壓、心腦血管疾病、糖尿病患者給予正規(guī)內(nèi)科治療，控制水平至手術(shù)允許范圍內(nèi)。感染創(chuàng)面行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素。術(shù)前1 d應(yīng)用便攜式超聲多普勒血流探測(cè)儀確定皮瓣供區(qū)穿支位置，方便術(shù)中定位解剖，并在體表以亞甲藍(lán)標(biāo)記。

1.2.2皮瓣的設(shè)計(jì)與切取 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位，患肢外展于側(cè)臺(tái)上。抬高患肢但不驅(qū)血，上臂部上止血帶。術(shù)中再次擴(kuò)創(chuàng)，切除寬約0.5 cm的創(chuàng)緣，創(chuàng)面徹底止血，雙氧水、無(wú)菌鹽水、Ⅲ型安爾碘反復(fù)沖洗。術(shù)中以標(biāo)記的穿支淺出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，橈動(dòng)脈體表投影線(肘窩中點(diǎn)至腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)連線)為皮瓣軸線，測(cè)量旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面最近距離并增加約2 cm為皮瓣蒂部長(zhǎng)度，皮瓣內(nèi)、外側(cè)不超過(guò)前臂掌背側(cè)中線，上界不超過(guò)前臂中上1/3交界。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀剪取樣布，并放大約10%作為皮瓣切取面積，本組皮瓣切取面積為6.5 cm×5.0 cm～12.0 cm×7.0 cm。依次切開(kāi)皮瓣皮膚及皮下組織，結(jié)扎表淺小血管，銳性分離切開(kāi)至深筋膜層，為防止筋膜與皮瓣分離，可將深筋膜與皮下組織間斷縫合作為臨時(shí)固定，從深筋膜層下掀起皮瓣，后切開(kāi)蒂部皮膚，蒂部保留寬約3 cm的皮條及筋膜組織，至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處小心分離顯露穿支血管，并使用血管夾夾閉近端已顯露的穿支血管，松開(kāi)止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，皮瓣顏色紅潤(rùn)、邊緣滲血活躍表明血運(yùn)良好，可將余穿支血管結(jié)扎切斷。皮瓣中攜帶頭靜脈及橈神經(jīng)淺支或是前臂外側(cè)皮神經(jīng)，10例皮瓣于蒂部結(jié)扎頭靜脈干，6例未結(jié)扎。將皮瓣掀起至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處，開(kāi)放明道逆行轉(zhuǎn)移皮瓣至缺損創(chuàng)面，再次檢查有無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，蒂部傷口寬松無(wú)張力縫合確保蒂部無(wú)受壓，將皮瓣與創(chuàng)面間斷縫合固定，皮瓣下放置引流條。供區(qū)傷口直接縫合關(guān)閉或取全厚皮片移植覆蓋并適當(dāng)加壓固定。

1.2.3術(shù)后處理 傷口敷料留有觀察窗，便于觀察皮瓣血運(yùn)。術(shù)后48 h傷口首次換藥并拔除引流條，如皮瓣腫脹、瘀血，可拆除蒂部局部縫線。術(shù)后患肢抬高制動(dòng)，臥床休息5 d，室內(nèi)禁煙，并給予抗感染、活血、抗凝、擴(kuò)容、止痛、保暖等治療。伴有肌腱損傷或骨折的患者予以石膏外固定4周，拆除后開(kāi)始功能鍛煉。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～20個(gè)月。13例皮瓣成活，無(wú)血管危象發(fā)生；1例外傷性缺損及2例感染性缺損患者皮瓣遠(yuǎn)端少量壞死，給予換藥后傷口愈合，感染未復(fù)發(fā)。末次隨訪時(shí)，皮瓣外形良好，質(zhì)地、色澤接近受區(qū)，感覺(jué)均有不同程度恢復(fù)，供區(qū)傷口愈合良好，移植皮片全部成活，無(wú)肌腱粘連；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)8例，良6例，可2例，優(yōu)良率 14/16。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 逆行前臂橈動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)橈動(dòng)脈顯露段走行于肱橈肌(腱)與橈側(cè)腕屈肌之間。在橈骨莖突上2～7 cm的范圍內(nèi)，橈動(dòng)脈發(fā)出5～8條外徑0.3～0.9 mm的肌間隙皮穿支，這些穿支在深筋膜表面的疏松組織中發(fā)出升支、橫支和降支，相鄰血管的升支與降支在深筋膜表面與皮下組織中相互吻合，形成縱向的筋膜血管鏈[1],在此范圍內(nèi)頭靜脈和前臂外側(cè)皮神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支伴行，相互之間聯(lián)系緊密，形成豐富的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管叢[2]。前臂起源于橈動(dòng)脈的穿支約為11條，其中較為恒定粗大的穿支有3條：分別為起點(diǎn)距橈骨莖突上2、4、7 cm左右處，橈動(dòng)脈穿支總體分部特點(diǎn)是近側(cè)段數(shù)目較少，中遠(yuǎn)段數(shù)目較多[3]。橈動(dòng)脈在前臂中遠(yuǎn)段發(fā)出多條穿支，各穿支垂直供應(yīng)相應(yīng)部所屬范圍內(nèi)的皮膚，穿支之間的微小血管互相連接吻合，

圖1 患者，男，47歲，機(jī)器絞傷致左腕部組織離斷，急診行清創(chuàng)、內(nèi)固定、離斷組織再植術(shù)，二期行逆行前臂橈動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋缺損創(chuàng)面 A.受傷部位外觀；B.離斷組織再植術(shù)后壞死；C.皮瓣設(shè)計(jì)及缺損創(chuàng)面情況，軟組織缺損面積 6.5 cm×4.5 cm，皮瓣設(shè)計(jì)面積7.0 cm×5.0 cm；D.術(shù)中皮瓣切取及皮瓣掀起后顏色紅潤(rùn)、血運(yùn)良好；E.術(shù)后10個(gè)月皮瓣外觀、血運(yùn)良好，與受區(qū)顏色、質(zhì)地接近，腕關(guān)節(jié)功能可

形成完整的血管鏈[4]。丁自海 等[5]通過(guò)大量的解剖研究證實(shí)，穿支血管鏈只要能保證完整，可以由1條穿支為蒂制成超長(zhǎng)的皮瓣，同時(shí)仍能確保良好的血運(yùn)。穿支皮瓣攜帶筋膜并確保切取時(shí)不分離可最大限度地增加皮瓣的血運(yùn)，同時(shí)加大皮瓣靜脈回流，減少靜脈危象的發(fā)生。目前關(guān)于是否結(jié)扎蒂部頭靜脈干存在爭(zhēng)議，我們的經(jīng)驗(yàn)是：掀起皮瓣后放松止血帶，觀察頭靜脈對(duì)于皮瓣的回流是否存在不良影響，并結(jié)合皮瓣切取范圍的大小決定是否將頭靜脈干結(jié)扎。本組1例外傷性缺損及2例感染性缺損患者術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)少量壞死，考慮因未結(jié)扎頭靜脈干，靜脈血倒灌入皮瓣導(dǎo)致靜脈回流不暢。張發(fā)惠 等[6]應(yīng)用逆行橈動(dòng)脈鼻煙窩穿支蒂皮瓣修復(fù)27例手部軟組織缺損，均于蒂部遠(yuǎn)端結(jié)扎頭靜脈，術(shù)后僅有1例出現(xiàn)血運(yùn)障礙，后證實(shí)為患者吸煙引起血管痙攣所致，或許與手術(shù)本身并不相關(guān)。

3.2 本手術(shù)方式的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：① 不損傷橈動(dòng)脈主干，對(duì)手部血運(yùn)無(wú)不良影響。② 切取操作方便，解剖層次淺，對(duì)顯微技術(shù)要求相對(duì)較低，成功率高，利于推廣。③ 對(duì)于高齡或是合并基礎(chǔ)疾病所致血管條件較差患者，應(yīng)用橈動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)可解決傳統(tǒng)帶蒂皮瓣帶來(lái)的患肢固定時(shí)間較長(zhǎng)及需二次手術(shù)斷蒂的困擾，亦可明顯降低游離皮瓣移植修復(fù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。④ 皮瓣顏色、質(zhì)地與受區(qū)相似，且皮瓣薄厚適中，外形滿(mǎn)意，一般不需要二次修整。⑤ 皮瓣攜帶橈神經(jīng)淺支或前臂外側(cè)皮神經(jīng)，依靠神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管與穿支血管間交通吻合，增加皮瓣血運(yùn)，并能不同程度恢復(fù)皮瓣的感覺(jué)。缺點(diǎn)：① 皮瓣切取部位遺留線樣或皮片移植后所形成的瘢痕，影響前臂美觀。② 皮瓣修復(fù)范圍有限，適合中小面積的缺損創(chuàng)面修復(fù)。③ 逆行轉(zhuǎn)移時(shí)蒂部易受壓及扭轉(zhuǎn)，或因靜脈回流不暢導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)不同程度的壞死。

3.3 注意事項(xiàng)① 術(shù)前應(yīng)用便攜式超聲多普勒血流探測(cè)儀確定供區(qū)穿支位置，能有效提高皮瓣切取準(zhǔn)確性[7-8]。必要時(shí)可行血管造影檢查，因其能全面地顯示皮瓣血管解剖，并能根據(jù)需求設(shè)計(jì)出個(gè)性化的皮瓣[9]。② 皮瓣切取在深筋膜下進(jìn)行，操作時(shí)將深筋膜與皮瓣間斷固定，防止分離影響皮瓣血運(yùn)，注意保護(hù)肌膜、腱周膜和進(jìn)入皮瓣的每個(gè)穿支。③ 皮瓣蒂部保留寬約3 cm的皮條及筋膜組織，筋膜組織內(nèi)的靜脈叢可為皮瓣提供良好的靜脈回流。 ④ 皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，蒂部遠(yuǎn)端開(kāi)放明道，蒂部傷口無(wú)張力縫合，避免受壓影響血供及回流。⑤ 行皮瓣修復(fù)術(shù)前開(kāi)放及感染的創(chuàng)面應(yīng)清創(chuàng)徹底，可減少再感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中創(chuàng)面及皮瓣應(yīng)嚴(yán)格止血，術(shù)后皮瓣下應(yīng)放置引流條。⑥ 創(chuàng)面包扎留有觀察窗，且一定要顯露皮瓣遠(yuǎn)端，如出現(xiàn)血運(yùn)障礙可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相關(guān)處理。

綜上所述，逆行前臂橈動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣具有切取方便、供區(qū)損傷小、療效可靠、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，將其應(yīng)用于腕部軟組織缺損的修復(fù)臨床效果滿(mǎn)意。但針對(duì)少量皮瓣出現(xiàn)的壞死情況，仍需加強(qiáng)臨床研究。