黃 斐 ,馬廣文 ,常 俊 ,尹宗生

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的流行，單髁置換因?yàn)槠浔Ａ艚徊骓g帶和外側(cè)間室，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后功能更接近生理狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中取得了良好的結(jié)果。尤其是Oxford Ⅲ單髁假體，因?yàn)槠洫?dú)特的設(shè)計(jì)理念，更符合膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，被廣泛應(yīng)用于臨床治療中[1-2]。但單髁置換也存在不容忽視的問(wèn)題，如其假體的遠(yuǎn)期生存率低于全膝關(guān)節(jié)置換，同時(shí)半月板襯墊的脫位和假體松動(dòng)發(fā)生率也值得關(guān)注[3]。2015年11月～2018年12月,安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨科采用Oxford Ⅲ單髁置換術(shù)治療20例膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者，本研究觀察其近期療效，總結(jié)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎；② 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻<15°，屈曲畸形<15°；③ 交叉韌帶和側(cè)副韌帶功能完整；④ 外側(cè)間室完整。本組20例(20膝)，男10例,女10例，年齡47～87(64.6±8.1)歲。病程3～5(3.7±0.5)年。體重指數(shù)為24.2～30.6 (27.3±1.4) kg/m2。按照Ahlback分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ期8膝, Ⅲ期12膝。手術(shù)均為同一位資深的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生主刀完成，選用的假體均為Biomet Oxford Ⅲ單髁膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位。患肢外展30°置于托腿架上，膝關(guān)節(jié)能夠屈曲約110°，在切皮前驅(qū)血并使用止血帶。常規(guī)取內(nèi)側(cè)髕旁入路，按照Oxford Ⅲ單髁膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)操作指南，根據(jù)屈伸平衡原則，依次處理脛骨側(cè)、股骨側(cè)截骨，安裝骨水泥型假體，常規(guī)放置1根引流管。

1.3 術(shù)后處理患者膝關(guān)節(jié)予以加壓包扎，術(shù)后24 h內(nèi)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后常規(guī)予以低分子肝素抗凝2周。手術(shù)當(dāng)天行股四頭肌功能鍛煉，拔除引流管后行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，并逐漸扶拐下地活動(dòng)。根據(jù)鍛煉情況逐漸棄拐下地活動(dòng)。術(shù)后2周視切口愈合情況進(jìn)行拆線(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后6個(gè)月人工關(guān)節(jié)遺忘指數(shù)?；颊叨ㄆ陔S訪(fǎng)，測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)，采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛情況，采用HSS評(píng)分和WOMAC評(píng)分對(duì)患肢進(jìn)行功能評(píng)定。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為65～102 (80.2±10.3) min，術(shù)中出血量為40～100 (70.4±21.5) ml, 術(shù)后引流量為50～180 (115.0±32.8) ml。 患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間 6～42 個(gè)月。

末次隨訪(fǎng)時(shí)，ROM、VAS評(píng)分、HSS評(píng)分及WOMAC評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),見(jiàn)表1。術(shù)后6個(gè)月患者的人工關(guān)節(jié)遺忘指數(shù)為50～73 (64.2±6.3)。隨訪(fǎng)期間并發(fā)癥：術(shù)后1個(gè)月1例切口愈合不良，1例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛，2例下肢肌間靜脈血栓；術(shù)后3個(gè)月1例假體松動(dòng)行翻修術(shù)，1例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛；術(shù)后12個(gè)月1例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛，其中膝關(guān)節(jié)疼痛為同一例患者?；颊呔鶡o(wú)襯墊脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是引起中老年膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，對(duì)于終末期的骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)置換是治療的重要手段，目前膝關(guān)節(jié)置換包括單髁置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。單髁置換術(shù)只改變了一個(gè)間室，保留了交叉韌帶和對(duì)側(cè)間室，術(shù)后患者的本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)步態(tài)更接近于正常膝關(guān)節(jié)，在臨床上取得了優(yōu)異的治療效果[4]。Pandit et al[5]對(duì)1 000例單髁置換患者進(jìn)行15年的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示單髁假體的10年生存率為94%，15年生存率為91%。Emerson et al[6]報(bào)道了Oxford Ⅲ假體在美國(guó)的10年生存率為95%。Xue et al[7]報(bào)道一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)單中心708膝關(guān)節(jié)的Oxford Ⅲ假體的隨訪(fǎng)結(jié)果，顯示Oxford Ⅲ假體術(shù)后的的12年生存率為94.3%，假體的翻修率為1.88%。本研究結(jié)果顯示，單髁置換術(shù)也取得了良好的治療效果，末次隨訪(fǎng)時(shí)膝關(guān)節(jié)的ROM、VAS評(píng)分、HSS評(píng)分以及WOMAC評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善，患者術(shù)后的人工關(guān)節(jié)遺忘指數(shù)也提示單髁置換較好地保留了患者的本體感覺(jué)，術(shù)后無(wú)襯墊脫位等并發(fā)癥發(fā)生，1例患者因?yàn)榧袤w松動(dòng)于外院行翻修手術(shù)。

3.2 適應(yīng)證與禁忌證隨著單髁置換術(shù)在臨床上使用的增多，其手術(shù)適應(yīng)證也存在一定的爭(zhēng)論。早期膝前痛和髕股關(guān)節(jié)退變被認(rèn)為是單髁置換的相對(duì)禁忌證，但Hamilton et al[8]報(bào)道，術(shù)前患有膝前痛、內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)退變或者外側(cè)髕股關(guān)節(jié)輕度退變的患者，其術(shù)后功能不受影響，但是重度外側(cè)髕股關(guān)節(jié)退變則是單髁置換的手術(shù)禁忌證。肥胖對(duì)于單髁置換的術(shù)后效果是否存在影響，目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一。Cavaignac et al[9]臨床隨訪(fǎng)結(jié)果顯示,肥胖患者行單髁置換術(shù)后10年的假體生存率為93.5%，非肥胖患者假體10年生存率為92.5%，肥胖對(duì)于單髁置換的術(shù)后假體生存率沒(méi)有影響。但 Kandil et al[10]的結(jié)果則相反，隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)顯示肥胖患者的術(shù)后并發(fā)癥和假體翻修率都要高于非肥胖患者。我們認(rèn)為,肥胖患者因?yàn)轶w重較大，假體受力面積相對(duì)較小，容易出現(xiàn)襯墊磨損加速、假體松動(dòng)等并發(fā)癥。前交叉韌帶損傷一直是單髁的絕對(duì)禁忌證，對(duì)前交叉韌帶損傷的患者行單髁置換術(shù)，術(shù)后會(huì)發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，并隨后很快出現(xiàn)外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)面的損害。 Engh et al[11]發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷患者行單髁置換術(shù)治療后，其假體生存率與前交叉韌帶正常的單髁置換患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Boissonneault et al[12]5年的隨訪(fǎng)結(jié)果也同樣證實(shí)，前交叉韌帶缺陷對(duì)單髁置換術(shù)后的功能和假體的生存率沒(méi)有影響。文濤 等[13]建議對(duì)于前交叉韌帶損傷的患者，其單髁置換的脛骨后傾角<7°，這樣通過(guò)保持內(nèi)側(cè)副韌帶的合適緊張程度來(lái)減少墊片脫位和假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 術(shù)前與末次隨訪(fǎng)時(shí)VAS評(píng)分、ROM、HSS評(píng)分和WOMAC評(píng)分比較

圖1 患者，女，64歲，左膝前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎，行單髁置換術(shù) A. 術(shù)前X線(xiàn)片，正位片顯示內(nèi)側(cè)骨對(duì)骨改變，側(cè)位片顯示膝關(guān)節(jié)磨損區(qū)域位于前中部; B. 術(shù)后X線(xiàn)片，正位片顯示假體位置良好,側(cè)位片顯示假體包容良好

3.3 并發(fā)癥及注意事項(xiàng)單髁置換術(shù)也存在一些并發(fā)癥，van der List et al[14]的Meta分析結(jié)果顯示，單髁置換術(shù)失敗的最主要并發(fā)癥是假體松動(dòng)和外側(cè)間室的退變，術(shù)中不正確的截骨導(dǎo)致假體方向過(guò)度內(nèi)翻或者外翻以及感染是假體松動(dòng)的主要原因。本組隨訪(fǎng)中有1例患者因?yàn)楦腥境霈F(xiàn)假體松動(dòng)。外側(cè)間室的退變則和術(shù)后下肢力線(xiàn)外移有關(guān)，因此術(shù)中應(yīng)該保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶，避免使用較厚的半月板襯墊，保證術(shù)后理想的下肢力線(xiàn)位于膝關(guān)節(jié)中心或稍?xún)?nèi)側(cè)。Oxford Ⅲ型單髁活動(dòng)平臺(tái)還有半月板襯墊脫位的風(fēng)險(xiǎn)，在保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶的前提下，根據(jù)內(nèi)側(cè)副韌帶張力選擇合適的半月板墊片，可極大地降低襯墊脫位的風(fēng)險(xiǎn)。單髁置換術(shù)后少數(shù)患者可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛，本組隨訪(fǎng)中有1例患者術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，原因未明。Scott et al[15]認(rèn)為單髁置換術(shù)后疼痛可能與內(nèi)側(cè)松質(zhì)骨異常載荷導(dǎo)致骨硬化有關(guān)，因此在脛骨平臺(tái)截骨時(shí)如果后傾角過(guò)小，使應(yīng)力集中在前內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致骨骼超負(fù)荷，可引起疼痛。Park et al[16]通過(guò)MRI檢查發(fā)現(xiàn)，單髁置換術(shù)后疼痛的患者大多與外側(cè)間室退變有關(guān)，而這種改變X線(xiàn)檢查常常無(wú)法發(fā)現(xiàn)，因此我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，常規(guī)行MRI檢查，評(píng)估外側(cè)間室退變情況。此外，我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)股骨頭中心位置定位行脛骨截骨時(shí)，會(huì)因髖關(guān)節(jié)外展角度不同而導(dǎo)致脛骨平臺(tái)截骨偏外旋，從而影響脛骨平臺(tái)假體的正確放置，因此我們建議術(shù)中常規(guī)透視確認(rèn)假體位置。

本組近期隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，單髁置換術(shù)后具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點(diǎn)，可以獲得滿(mǎn)意的治療效果。不足之處：隨訪(fǎng)時(shí)間較短，病例數(shù)較少，未能對(duì)假體的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果和生存率進(jìn)行分析，因此仍需長(zhǎng)期、大樣本病例的臨床隨訪(fǎng)結(jié)果來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。