沈昌煥，王曉林，曾凡偉，張 東，何 秦

腰椎間盤突出癥手術(shù)治療方案眾多，而經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)式以其微創(chuàng)、療效良好及脊柱穩(wěn)定性影響程度小等優(yōu)勢越來越受到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[1]。目前經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)式治療腰椎間盤突出癥主要手術(shù)入路有經(jīng)皮椎間孔和經(jīng)皮椎板間入路，兩種手術(shù)入路各有優(yōu)、缺點，而手術(shù)入路選擇不當(dāng)亦可能對手術(shù)療效產(chǎn)生負(fù)面影響[2-3]。2016年1月～2017年5月，我科采用經(jīng)皮椎間孔入路和經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)治療106例初次單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，本研究探討兩種術(shù)式的療效及安全性，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查及病理活檢確診為腰椎間盤突出癥；② 單節(jié)段受累；③ 非手術(shù)治療3個月后癥狀無明顯改善或反復(fù)發(fā)作；④ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 椎間盤嚴(yán)重鈣化；② 腰椎退變性畸形；③ 骨性腰椎管狹窄；④ 脊椎失穩(wěn)；⑤ 馬尾綜合征；⑥ 脊柱結(jié)核或腫瘤；⑦ 嚴(yán)重臟器功能障礙。

1.2 病例資料本研究納入106例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組53例。① A組：采用經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)治療，男23例，女30例，年齡37～58(45.60±5.17)歲，病程5～16(8.89±1.44)個月；臨床癥狀：下肢放射性疼痛49例，腰骶部疼痛31例，神經(jīng)受累區(qū)域麻木23例，下肢無力3例；突出部位：中央型18例，旁正中型32例，椎間孔內(nèi)型2例，椎間孔外型1例；突出型41例，脫出型10例，游離型2例。② B組：采用經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)治療，男25例，女28例，年齡35～60(45.78±5.20)歲，病程6～17(8.82±1.41)個月；臨床癥狀：下肢放射性疼痛47例，腰骶部疼痛28例，神經(jīng)受累區(qū)域麻木21例，下肢無力4例；突出部位：中央型19例，旁正中型30例，椎間孔內(nèi)型3例，椎間孔外型1例；突出型43例，脫出型9例，游離型1例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法① A組：利多卡因局部浸潤麻醉?；颊邆?cè)臥位，患側(cè)在上，確定穿刺點后旁開中線10～12 cm。C臂機(jī)輔助下明確責(zé)任椎間盤，進(jìn)行下位椎體后上緣穿刺，穿刺點處切開約8 mm。以導(dǎo)絲替換穿刺針并逐級擴(kuò)張軟組織，再將定位器置入理想位置，退出擴(kuò)張器。以專業(yè)骨鉆將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分磨除，并在椎間孔擴(kuò)大后置入? 7.5 mm工作套管及椎間孔鏡。鏡下鉗除突出、脫出或游離的椎間盤組織，對肥厚或鈣化黃韌帶進(jìn)行修整。最后以雙極射頻完成破裂纖維環(huán)塑形，充分減壓神經(jīng)根。② B組：氣管插管全身麻醉?；颊吒┡P位。C臂機(jī)輔助下確定責(zé)任椎間盤椎板窗，行患側(cè)關(guān)節(jié)突穿刺并置入導(dǎo)絲，做對應(yīng)椎板窗約7 mm縱向切口，以擴(kuò)張器完成皮下組織鈍性分離。將外工作鞘頭端置入椎間隙黃韌帶，放入椎間孔鏡并直視下剪開黃韌帶。繼續(xù)緊貼L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)置入工作管道；待進(jìn)入椎管后燒灼脂肪組織保證神經(jīng)根及硬脊膜囊充分暴露。分離神經(jīng)根與病變椎間盤間的粘連部分，摘除突出髓核及破損纖維環(huán)，實現(xiàn)神經(jīng)根充分減壓。最后以雙極射頻完成破裂纖維環(huán)塑形，拔除椎間孔鏡及工作通道，完成皮下組織縫合。兩組術(shù)后4 h根據(jù)自身狀態(tài)確定下床活動時間，佩帶軟腰圍4 周，12 周內(nèi)避免劇烈活動。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)后臥床時間，術(shù)后住院時間。② 肢體疼痛程度評價采用VAS評分。③ 肢體活動功能評價依據(jù)ODI評分。④ 術(shù)后并發(fā)癥類型包括通道建立失敗、下肢外側(cè)麻木、硬脊膜破裂及S1神經(jīng)根分布區(qū)麻木。⑤ 療效判定采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)——癥狀完全消失，恢復(fù)正常工作生活；良——癥狀輕微，活動輕度受限，未影響正常工作生活；可——癥狀減輕，活動受限，且影響正常工作生活；差——癥狀未見減輕或加重。

2 結(jié)果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時間和術(shù)中X線透視次數(shù)B組均短(少)于A組，術(shù)后臥床時間B組長于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評分和ODI評分比較見表2。兩組術(shù)后VAS評分和ODI評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)；兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較A組術(shù)后通道建立失敗1例，下肢外側(cè)麻木1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%；B組術(shù)后下肢外側(cè)麻木5例，硬脊膜破裂1例，S1神經(jīng)根分布區(qū)麻木1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.21%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率B組高于A組(P<0.05)。

2.4 兩組臨床療效比較術(shù)后12個月，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效：A組優(yōu)21例，良30例，可2例，優(yōu)良率為96.23%；B組優(yōu)19例，良31例，可3例，優(yōu)良率為94.34%。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分和ODI評分比較[n=53,分，

2.5 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 兩種入路療效分析經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓技術(shù)是基于楊氏椎間孔鏡的改良手術(shù)方案，即經(jīng)椎間孔置入工作通道實現(xiàn)椎管內(nèi)突出椎間盤直接切除[4-5]。而經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡術(shù)式采用后方入路，操作技巧與顯微神經(jīng)外科技術(shù)更為接近[6]。相關(guān)回顧性報道[7-8]提示，經(jīng)皮椎間孔和經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥均可獲得滿意療效。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后VAS評分、ODI評分及術(shù)后12個月臨床療效兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 兩種入路手術(shù)情況比較行椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥需在C臂機(jī)輔助下確定穿刺位置及置入工作通道，而放射線曝露可對醫(yī)患造成多種損傷。相較于經(jīng)皮椎板間入路，經(jīng)皮椎間孔下椎間孔鏡手術(shù)穿刺難度較大，故往往需多次透視完成操作[9-10]。本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)時間和術(shù)中X線透視次數(shù)均顯著少于A組(P<0.05)，符合臨床實踐認(rèn)知。A組透視次數(shù)較多可能與經(jīng)皮椎間孔入路穿刺距離遠(yuǎn)、穿刺角度大及需進(jìn)行椎間孔成形密切相關(guān)；而手術(shù)時間較長則與穿刺及建立工作通道時間增加有關(guān)[11]。經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)在局部麻醉下即可完成，麻醉時間較行全身麻醉的經(jīng)皮椎板間入路更短，術(shù)后無麻醉蘇醒恢復(fù)期，故術(shù)后臥床時間更短[12]。本研究中，B組術(shù)后臥床時間顯著長于A組(P<0.05)，進(jìn)一步證實以上觀點。

3.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較本研究結(jié)果中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率B組顯著高于A組(P<0.05)，表明經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)治療初次單節(jié)段腰椎間盤突出癥有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高治療安全性。有學(xué)者報道[13]，經(jīng)皮椎板間入路在處理旁中央型或游離脫垂型腰椎間盤突出癥時工作通道可直達(dá)目標(biāo)位置，但對于中央型腰椎間盤突出癥往往需經(jīng)神經(jīng)根腋部或擴(kuò)大工作管道內(nèi)傾角實現(xiàn)，而這會增加硬脊膜破裂的風(fēng)險。本研究中B組出現(xiàn)1例硬脊膜破裂，筆者認(rèn)為在操作過程中對硬脊膜囊粘連進(jìn)行輕柔精細(xì)分離有助于避免此類并發(fā)癥出現(xiàn)。而A組中無硬脊膜破裂病例，僅1例因腰椎間盤病變節(jié)段巨大導(dǎo)致下肢外側(cè)麻木，我們分析認(rèn)為可能與工作通道在椎管內(nèi)加重局部神經(jīng)壓迫有關(guān)，故應(yīng)在建立工作通道時對部分突出椎間盤進(jìn)行切除。此外，A組中1例腋下型腰椎間盤突出癥患者因通道建立失敗改為椎板開窗椎間盤摘除術(shù)，這一問題發(fā)生可能因為神經(jīng)根位于突出椎間盤外側(cè)導(dǎo)致穿刺路徑被遮蔽，進(jìn)而在穿刺過程中誘發(fā)下肢放射性疼痛；我們認(rèn)為向腹側(cè)調(diào)整穿刺方向可減輕神經(jīng)根損傷，避免中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生。而經(jīng)皮椎板間入路治療腋下型腰椎間盤突出癥特別是L5～S1節(jié)段者具有優(yōu)勢，因神經(jīng)根在此節(jié)段發(fā)出，術(shù)中神經(jīng)根和硬脊膜囊間操作難度明顯降低[14-15]，故對于此類患者經(jīng)皮椎板間入路應(yīng)作為臨床治療首選方案。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔入路和經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)治療初次單節(jié)段腰椎間盤突出癥總體療效接近,經(jīng)皮椎間孔入路手術(shù)可縮短術(shù)后臥床時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)則有助于降低操作難度、減少術(shù)中X線透視次數(shù)。故在臨床實踐過程中應(yīng)根據(jù)病變類型和部位選擇合適入路進(jìn)行手術(shù)。