曹林虎，譚 倫，林 旭，吳 超，王翔宇

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折(OVCF)常見于老年患者，女性居多。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療OVCF的臨床療效被廣泛認(rèn)同，但醫(yī)患受X線輻射較多，且骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-4]，影響了術(shù)式的療效和推廣。2012年11月～2015年12月，筆者對采用光電導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)與常規(guī)行PKP治療的127例OVCF患者資料進(jìn)行分析，比較兩種方法的安全性和有效性，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>60歲；② 中度及以上骨質(zhì)疏松；③ 無外傷或輕度外傷所致T8～L5椎體骨折，AO分型為A1和A3型；④ 無脊髓和神經(jīng)根損傷的癥狀和體征；⑤ 術(shù)前評估能夠耐受俯臥位手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 無疼痛癥狀的OVCF；② 術(shù)前X線片、CT或MRI檢查顯示傷椎后壁骨折片突入椎管，椎管侵占>50%；③ 其他病理性骨折。

1.2 病例資料共納入127例(148椎)，男27例，女100例，年齡61～86(71.20±6.31)歲。入院后采用拋擲硬幣隨機(jī)分組方式將患者分為兩組：觀察組采用光電導(dǎo)航系統(tǒng)(BrainLab公司)引導(dǎo)；對照組采用C臂機(jī)(西門子公司)透視引導(dǎo)。① 觀察組：61例(72椎)，男13例，女48例，年齡62～85(70.79±6.36)歲;單椎體51例，雙椎體9例，三椎體1例；T8～T1231椎，L1～L541椎;骨折AO分型：A1型53椎，A3型19椎。② 對照組：66例(76椎)，男14例，女52例，年齡61～86(71.59±6.28)歲;單椎體57例，雙椎體8例，三椎體1例;T8～T1234椎，L1～L542椎;骨折AO分型：A1型56椎，A3型20椎。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，均采用上海凱利泰醫(yī)療科技有限公司的PKP相關(guān)器械。

1.3 手術(shù)方法局部浸潤麻醉。患者俯臥位。(1)對照組：按常規(guī)方法在C臂機(jī)下進(jìn)行穿刺。骨水泥注入后，若正位片顯示骨水泥分布未越過椎體中線，則需要加行對側(cè)穿刺，即雙側(cè)穿刺。見圖1。(2)觀察組：穿刺前術(shù)者在體表標(biāo)記傷椎節(jié)段，指導(dǎo)C臂機(jī)攝片范圍。① 將光電導(dǎo)航固定參考架安置于傷椎附近20 cm內(nèi)，以不妨礙術(shù)中操作為宜，在參考架上固定反射球使之位于雙目紅外線位置探測儀可探測范圍內(nèi)。在C臂機(jī)圖像增強(qiáng)器上固定校準(zhǔn)板，將導(dǎo)航系統(tǒng)定位架固定于傷椎附近，并使其頭端處于C臂機(jī)拍攝范圍內(nèi)。分別攝傷椎節(jié)段正、側(cè)位片，導(dǎo)入計(jì)算機(jī)工作站作為導(dǎo)航注冊用(如有需要可加攝椎弓根軸位片)。上述步驟完成后即在計(jì)算機(jī)工作站上建立了虛擬正、側(cè)位透視圖像，在穿刺套針上安裝手術(shù)器械參考架，在虛擬正、側(cè)位透視圖像上按照導(dǎo)航系統(tǒng)注冊方法進(jìn)行圖像配準(zhǔn)和器械注冊，見圖2。注冊成功后，手術(shù)器械以黃色光標(biāo)顯示在虛擬正、側(cè)位透視圖像上，并且可以顯示已注冊器械的尖端在空間中的延長線。② 調(diào)整穿刺針使光標(biāo)延長線在正、側(cè)位X線片上均通過椎弓根和椎體中心點(diǎn)，且針尖至椎體中線光標(biāo)延長線距離相等，此時穿刺針與皮膚接觸點(diǎn)為皮膚切口部位。在標(biāo)記的穿刺點(diǎn)皮膚做小切口，穿刺針觸探橫突、內(nèi)移至橫突根部附近，檢查穿刺針光標(biāo)達(dá)到上述要求后進(jìn)行穿刺，根據(jù)導(dǎo)航屏幕上的模擬位置引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，見圖3。③ 其余常規(guī)操作同對照組。

圖1 術(shù)中穿刺 A.單側(cè)穿刺不成功，行雙側(cè)穿刺；B.單側(cè)穿刺成功

圖2 光電導(dǎo)航圖像和器械注冊 A.注冊正、側(cè)位圖像；B.注冊手術(shù)器械

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法一致。常規(guī)監(jiān)測血壓、呼吸、心率、體溫等，觀察患者下肢感覺、運(yùn)動功能，并詳細(xì)記錄。術(shù)后4 h內(nèi)平臥，保持腰部伸直狀態(tài)，術(shù)后24 h后帶腰圍逐步下床活動，術(shù)后3～5 d指導(dǎo)患者行腰背肌鍛煉。

圖3 光電導(dǎo)航引導(dǎo)下PKP穿刺 正位(圖3A)和側(cè)位(圖3B)導(dǎo)航圖像上，穿刺點(diǎn)Q至靶點(diǎn)O距離均為3.5 cm

1.5 評價指標(biāo)(1)臨床評價：① 手術(shù)前后采用VAS評分對疼痛程度進(jìn)行評價。② 術(shù)中記錄X線透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、手術(shù)時間及單側(cè)穿刺成功數(shù)。③ 術(shù)后記錄血管、神經(jīng)等并發(fā)癥。(2)影像學(xué)評價：手術(shù)前后攝胸腰椎正、側(cè)位 X線片及行CT或MRI檢查，均以Dicom格式保存，采用Mini Viewer Version 1.0軟件觀察、測量以下指標(biāo)。① 椎弓根突破：術(shù)中記錄穿刺針突破椎弓根的落空感，術(shù)后在CT橫斷面片上觀察椎弓根壁損傷情況。② 骨水泥滲漏：術(shù)中及術(shù)后在X線正、側(cè)位片和CT橫斷面上觀察骨水泥向周圍滲漏情況。③ 傷椎前緣高度比：手術(shù)前后在側(cè)位X線片上測量傷椎前緣高度，傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度/[(傷椎上位鄰椎前緣高度+傷椎下位鄰椎前緣高度)/2]×100%。④ CT上觀察傷椎節(jié)段有無異常陰影，了解是否有血管損傷。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間5～13個月。

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較見表1。X線透視次數(shù)、穿刺次數(shù)觀察組明顯少于對照組(P<0.001)，而兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單側(cè)穿刺成功率：觀察組為97.2%(70/72)，對照組為47.4%(36/76)，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.001)。

2.2 兩組VAS評分比較見表2。術(shù)后24 h，兩組與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組傷椎前緣高度比比較見表3。術(shù)后24 h,兩組均較術(shù)前顯著改善(P<0.001)；兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)中X線透視次數(shù)、穿刺次數(shù)及手術(shù)時間比較

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較[分,

表3 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度比比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組：椎弓根突破并骨水泥滲漏1例，骨水泥滲漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.28%；對照組：椎弓根突破2例，骨水泥滲漏5例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.61%；兩組均無血管、神經(jīng)等其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖4～7。

3 討論

3.1 個體化穿刺路徑的設(shè)計(jì)PKP穿刺點(diǎn)一般選擇椎弓根外上緣稍外側(cè)，需不斷進(jìn)行正、側(cè)位透視以明確穿刺角度，如外展角度過大容易突破椎弓根，導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥；而外展角度過小穿刺靶點(diǎn)難以達(dá)到椎體中線，導(dǎo)致骨水泥分布不良，從而影響治療效果[5-7]。國內(nèi)外學(xué)者大多采用經(jīng)椎弓根途徑的“標(biāo)準(zhǔn)穿刺軌道”[7]，即擬定穿刺靶點(diǎn)在椎體前下1/3處、椎弓根內(nèi)通過點(diǎn)位于椎弓根腰部中心，從而逆向確定穿刺點(diǎn)，并測量棘突至穿刺點(diǎn)距離以指導(dǎo)皮膚進(jìn)針點(diǎn)，但此方法通常需行雙側(cè)穿刺。Wang et al[4]選擇“經(jīng)橫突—椎弓根路徑”穿刺，其穿刺靶點(diǎn)同樣在椎體前下1/3，而椎弓根內(nèi)通過點(diǎn)和穿刺點(diǎn)外移，此方法的單側(cè)穿刺效果良好。由于骨水泥在椎體內(nèi)各平面呈類圓形擴(kuò)散[8]，為使骨水泥分布最大化，本研究觀察組中選擇傷椎幾何中心作為穿刺靶點(diǎn)，通過預(yù)先測定靶點(diǎn)和椎弓根內(nèi)通過點(diǎn)，逆向確定穿刺點(diǎn)，從而設(shè)計(jì)個體化穿刺路徑。

圖4 對照組患者，女，63歲，L1椎體壓縮骨折，行PKP治療，單側(cè)穿刺不成功后行雙側(cè)穿刺 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示L1椎體壓縮骨折；C、D.術(shù)后X線片、CT，顯示骨水泥分布良好 圖5 觀察組患者，女，81歲，L1椎體壓縮骨折，行PKP治療，單側(cè)穿刺成功 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示L1椎體壓縮骨折；C、D.術(shù)后X線片、CT，顯示骨水泥分布良好 圖6 對照組患者，女，68歲，L1椎體壓縮骨折，行PKP治療，單側(cè)穿刺成功 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示L1椎體壓縮骨折；C、D.術(shù)后X線片、CT，顯示骨水泥發(fā)生椎管內(nèi)滲漏 圖7 觀察組患者，女，72歲，T12、L2椎體壓縮骨折，行PKP治療，單側(cè)穿刺成功 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示T12、L2椎體壓縮骨折；C、D.術(shù)后X線片、CT，顯示L2椎弓根突破，骨水泥發(fā)生椎弓根內(nèi)側(cè)滲漏

3.2 個體化穿刺路徑的實(shí)施由于術(shù)前測量個體化穿刺路徑是逆向過程，而術(shù)中實(shí)施實(shí)際穿刺路徑為正向過程，現(xiàn)實(shí)中易受患者體位、測量工具、主觀因素等影響，因此如何減少各因素的影響，將術(shù)前測量軌道精準(zhǔn)實(shí)施于術(shù)中比較關(guān)鍵?；仡櫠辔粚W(xué)者的報道[9-11]，對于如何將術(shù)前測量數(shù)據(jù)，尤其是較難準(zhǔn)確測量的外展角度精確實(shí)施于術(shù)中均未詳細(xì)提及。本研究中，觀察組術(shù)中穿刺角度通過導(dǎo)航屏幕上光標(biāo)延長線的距離來判斷，避免了對角度的估算或采用工具測量時較多因素的干擾，穿刺次數(shù)明顯減少，單側(cè)穿刺成功率明顯提高，采用單側(cè)椎弓根穿刺即可有效緩解疼痛，達(dá)到雙側(cè)穿刺的效果。手術(shù)時間觀察組和對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于早期對光電導(dǎo)航設(shè)備的操作不夠熟練，在術(shù)中器械注冊和校準(zhǔn)時花費(fèi)了較多時間。此外，本研究觀察組有2例進(jìn)行了雙側(cè)椎弓根穿刺，這也與早期設(shè)備操作不熟悉、器械注冊時產(chǎn)生誤差有關(guān)。

3.3 導(dǎo)航在PKP中的應(yīng)用PKP操作通常在C臂機(jī)透視指導(dǎo)下完成，由于是二維單平面靜態(tài)圖像，難以在立體空間上對穿刺過程進(jìn)行引導(dǎo)，因此術(shù)中常常需要進(jìn)行多次透視。為了達(dá)到更精確地穿刺，有學(xué)者利用三維CT導(dǎo)航引導(dǎo)取得較好的臨床效果[12]，但其易發(fā)生影像漂移、成像質(zhì)量不佳等問題，且設(shè)備較為昂貴，難以推廣使用。并且，這些導(dǎo)航方式在術(shù)中常需透視數(shù)十次，對患者和醫(yī)護(hù)人員的健康帶來隱患[13-14]。也有學(xué)者[15]將MRI用于指導(dǎo)PKP穿刺，可獲得更精確地穿刺和更少的輻射，其采用了電磁示蹤技術(shù)，解決了以往光學(xué)示蹤技術(shù)影像漂移的問題，但是由于MRI對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示效果不理想，設(shè)備過于昂貴，并且需要專用防磁手術(shù)室，操作器械也必須完全防磁，推廣應(yīng)用的難度很大。近年來，國產(chǎn)天璣骨科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)[16]研制成功，并取得良好的臨床效果，但其設(shè)備仍較為昂貴，短期難以在基層醫(yī)院普及。本研究觀察組采用光電導(dǎo)航技術(shù)為二維多平面動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)，可對穿刺過程進(jìn)行空間引導(dǎo)和實(shí)時監(jiān)測，從而提高穿刺準(zhǔn)確性，降低術(shù)后椎弓根突破、骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率。雖然光電導(dǎo)航系統(tǒng)也會出現(xiàn)圖像漂移等問題，但隨著設(shè)備操作的熟練提升，每次穿刺前將注冊好的器械與標(biāo)準(zhǔn)桿進(jìn)行圖像對比，可有效減少這種誤差所帶來的影響。此外，常規(guī)PKP術(shù)中X線透視主要是監(jiān)測穿刺過程和骨水泥注入過程。本研究觀察組術(shù)前使用C臂機(jī)透視2～4次進(jìn)行定位及采集注冊圖像，骨水泥注入過程需透視6～13次進(jìn)行監(jiān)測，與對照組比較，光電導(dǎo)航完全替代了穿刺過程中C臂機(jī)的監(jiān)測，能有效減少X線透視次數(shù)。但是，骨水泥注入過程仍缺乏較理想的非X線監(jiān)測方法。

綜上所述，光電導(dǎo)航引導(dǎo)PKP治療OVCF，可有效提高單側(cè)穿刺成功率、減少穿刺次數(shù)，準(zhǔn)確性高；同時可減少X線透視次數(shù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率，有較好的安全性。