劉青柏，王 斌，姜 磊，陳 政,吳再峰

脊柱壓縮骨折多發(fā)生于胸腰段，常因失治、早期下床、內(nèi)固定失敗、畸形愈合等原因?qū)е滦ㄐ巫?、后方?fù)合體損傷及椎間盤破裂等，繼發(fā)后凸畸形。當(dāng)疼痛影響生活質(zhì)量，出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能損害，或后凸Cobb角>30°影響美觀時(shí)，手術(shù)是首選治療方案。手術(shù)有單純前路減壓、單純后路截骨減壓及前后聯(lián)合截骨減壓等。Schwab et al[1]將脊柱后路截骨術(shù)系統(tǒng)分為 6 級(jí)，其中Schwab Ⅳ級(jí)截骨術(shù)(見圖1)通過責(zé)任椎體及相鄰椎體三柱截骨以矯正中度脊柱后凸畸形，取得了良好的臨床效果。2015年3月～2017年3月，南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬漣水縣人民醫(yī)院骨科采用Schwab Ⅳ級(jí)截骨矯形治療21例創(chuàng)傷性胸腰段脊柱骨折繼發(fā)后凸畸形患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有胸腰椎(T12～L2)骨折病史，病程>12個(gè)月；② 未接受過其他矯形手術(shù)；③ 中度脊柱后凸,Cobb角為30°～55°；④ 術(shù)前至少接受3個(gè)月的嚴(yán)格和定期的非手術(shù)治療，并有明確的手術(shù)指針(頑固性疼痛、進(jìn)行性后凸畸形、強(qiáng)烈要求改善外觀或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有心、腦血管等基礎(chǔ)疾病史且病情尚不穩(wěn)定，不能耐受手術(shù)；② 由骨病(包括脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、脊柱非特異性感染等)引起的后凸畸形；③ 有精神疾病，依從性差；④ 有嚴(yán)重血液疾?。虎?嚴(yán)重骨質(zhì)疏松且未接受系統(tǒng)治療。

1.2 病例資料本研究共納入21例，男13例，女8例，年齡48～71歲。病程14～66個(gè)月，出現(xiàn)后凸畸形時(shí)間24～60個(gè)月。脊柱后凸畸形頂椎：T1211 例，L18 例，L22 例。術(shù)前影像學(xué)及臨床癥狀評(píng)分：① 脊柱后凸Cobb角為35°～55°(41.7°±5.8°)；② 疼痛VAS評(píng)分為7～9(8.2±0.9)分，ODI評(píng)分為47～68(56.4±9.4)分。

1.3 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，四肢貼上電極片進(jìn)行脊髓功能監(jiān)測(cè)?；颊吒┡P位，胸部和髖部放置軟墊加以保護(hù)，以促進(jìn)整個(gè)截骨術(shù)過程中的骨閉合，腹部懸空，控制低壓麻醉以減少出血，確保各受力點(diǎn)均勻受力，并避免頸部受力，預(yù)防頸椎骨折。

以后凸頂椎為中心，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查確定的融合固定范圍確定切口長(zhǎng)度，做后正中縱行切口。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，從棘突向兩側(cè)橫突水平行骨膜下剝離，充分顯露上下各2個(gè)椎體及截骨椎體椎板、雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突等結(jié)構(gòu)。C臂機(jī)輔助下在上下各2個(gè)椎體置入萬向椎弓根螺釘。切除傷椎棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突、椎板及黃韌帶，顯露硬脊膜，注意保護(hù)神經(jīng)根，兩側(cè)用剝離子沿骨膜行鈍性剝離，小心松解硬膜外粘連的瘢痕以防硬膜撕裂，用腦棉片填塞止血。骨膜下剝離至傷椎側(cè)壁時(shí)，需注意保護(hù)退出的神經(jīng)根和節(jié)段血管。采用雙極電灼控制解剖過程中損傷的節(jié)段性血管出血。充分顯露雙側(cè)傷椎上位受損椎間盤，行V形切除，雙側(cè)中前部貫通，充分處理椎間盤組織及終板骨質(zhì)。在此過程中，使用探針檢查骨切除的深度。當(dāng)取下足夠數(shù)量骨質(zhì)時(shí)，用蚊式鉗咬除傷椎雙側(cè)皮質(zhì)骨，形成一個(gè)手術(shù)窗口，為移除上位受損突出的椎間盤提供足夠的空間。然后切除椎體的后皮質(zhì)骨、上終板和椎間盤。使用臨時(shí)棒固定避免截骨術(shù)間隙的閉合導(dǎo)致脊髓損傷，并根據(jù)手術(shù)計(jì)劃調(diào)整楔形間隙的大小。最后，置棒后逐漸閉合楔形截骨間隙，同時(shí)確認(rèn)切除邊緣沒有殘余的骨壓迫。手術(shù)結(jié)束進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，雙下肢活動(dòng)正常后安裝橫向連接桿，將異體骨、截骨所得碎骨放置椎板兩側(cè)，明膠海綿包裹止血粉覆蓋硬脊膜，止血，放置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸等生命體征，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，密切觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能，給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后引流液<50 ml/24 h 時(shí)拔除引流管。術(shù)后1周可鼓勵(lì)患者功能鍛煉，適當(dāng)佩帶胸腰椎支具外固定在助行器幫助下下床活動(dòng)，避免摔倒，支具佩帶3個(gè)月。男性≥50歲、女性≥40歲患者建議進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)前后攝站立位及全脊柱正、側(cè)位X線片，測(cè)量后凸Cobb角(見圖2)。術(shù)后采用ODI評(píng)分評(píng)估臨床功能改善情況，采用VAS評(píng)分評(píng)估患者背部疼痛。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間24～30個(gè)月。

2.1 手術(shù)情況患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中監(jiān)測(cè)均無體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位信號(hào)的改變。手術(shù)時(shí)間169～256 (227±18) min, 術(shù)中出血量850～1 450(980±150) ml。術(shù)后患者外觀畸形得到了明顯改善，均能直立行走及平臥。

2.2 并發(fā)癥情況硬膜撕裂2例，經(jīng)修復(fù)未造成不良后遺癥。神經(jīng)根損傷1例，神經(jīng)根損傷導(dǎo)致T12水平的術(shù)后神經(jīng)根炎，通過維生素B復(fù)合物、阿米替汀和α-硫辛酸非手術(shù)治療2個(gè)月后疼痛和精神障礙有所改善。術(shù)后發(fā)生切口淺表組織感染2例，給予擴(kuò)創(chuàng)引流聯(lián)合抗感染治療后愈合。其余患者未見感染、神經(jīng)血管損傷、硬膜撕裂、褥瘡、呼吸衰竭、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 影像學(xué)參數(shù)見表1。Cobb角術(shù)后24個(gè)月較術(shù)前矯正了23°～35°(30.4°±5.3 °)，術(shù)后7 d、24個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.034，P=0.012；t=0.044，P=0.018)。Cobb角術(shù)后24個(gè)月與術(shù)后7 d比較雖有所丟失，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.329)。術(shù)后24個(gè)月X線片顯示內(nèi)固定物無斷裂和松動(dòng), 患者截骨界面均達(dá)骨性融合。

2.4 生活功能評(píng)估見表1。術(shù)后患者腰背部疼痛均有不同程度的緩解，術(shù)后7 d及術(shù)后24個(gè)月VAS評(píng)分和ODI評(píng)分較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)。

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況

2.5 典型病例見圖3。

3 討論

3.1 脊柱后凸畸形手術(shù)治療的特點(diǎn)單純前路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)矯正脊柱后凸畸形創(chuàng)傷大和復(fù)雜程度高，近年來相關(guān)報(bào)道研究已越來越少。單純后路截骨矯形術(shù)逐漸成為治療胸腰段后凸畸形主要手術(shù)方式，包括SPO截骨(Smith-Petersen osteotomy，SPO)、經(jīng)椎弓根椎體截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)、全脊柱截骨(vertebral column resection，VCR)等。然而，各種手術(shù)方式各有優(yōu)、缺點(diǎn)。SPO截骨通過后柱附件V形截骨，屬于閉合-張開式截骨，平均每個(gè)截骨節(jié)段可以獲得9.3°～10.7°的矯正度數(shù)，中重度畸形往往需要多個(gè)節(jié)段或者聯(lián)合前路松解減壓手術(shù)才能取得手術(shù)效果。Jo et al[2]運(yùn)用后路PSO截骨矯正13例創(chuàng)傷性后凸畸形患者，其平均矯正度數(shù)為29.6°，但其保留了上位椎間盤，傷椎已嚴(yán)重楔形改變，未能精確行楔形截骨，不能實(shí)現(xiàn)傷椎與正常椎體骨面接觸，因而存在遠(yuǎn)期融合失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 后路Schwab Ⅳ級(jí)截骨治療脊柱后凸畸形特點(diǎn)2015年Schwab et al[1]將后路截骨矯形手術(shù)分為6個(gè)不同級(jí)別，以規(guī)范和指導(dǎo)脊柱畸形的單純后路手術(shù)治療。其中，SPO截骨屬于Schwab Ⅱ級(jí)截骨，PSO截骨或經(jīng)椎弓根去松質(zhì)骨化截骨(“蛋殼”技術(shù))屬于Schwab Ⅲ級(jí)截骨，VCR截骨屬于Schwab Ⅳ級(jí)截骨。Schwab Ⅳ級(jí)截骨與Ⅲ級(jí)截骨相比，對(duì)傷椎進(jìn)行更廣泛的楔形切除，包括后柱附件、傷椎部分椎體楔形切除，清除終板和上方相鄰椎間盤，截骨面平整，松質(zhì)骨接觸面積大，可以做到真正意義的“Bone-on-Bone”(截骨面對(duì)截骨面)，截骨平面更易于融合?，F(xiàn)多用于治療先天性胸腰段后凸畸形及陳舊性骨折伴后凸畸形[3-4]。手術(shù)時(shí)間和出血量由多種因素決定，包括畸形嚴(yán)重程度、截骨節(jié)段、截骨術(shù)分級(jí)、血壓控制等。本研究中，手術(shù)時(shí)間為(227±18) min，術(shù)中出血量為(980±150) ml。我們認(rèn)為，相對(duì)較短的手術(shù)時(shí)間和較少的失血主要?dú)w因于截骨方式(即Ⅳ級(jí)截骨術(shù))、手術(shù)充分暴露、視野清楚、術(shù)中充分止血。更重要的是，傷椎上部分椎體和上位椎間盤的切除主要通過椎弓根內(nèi)部去松質(zhì)骨化，暴露上椎間隙，預(yù)留充分截骨空間，與傳統(tǒng)PSO相比，顯著減少了截骨術(shù)中的出血量。

圖1 Schwab Ⅳ級(jí)截骨示意圖，截除范圍包括部分錐體、椎弓根及后方附件以及至少一個(gè)節(jié)段椎間盤 圖2 后凸Cobb角度測(cè)量：側(cè)位片上，后凸頭端、尾端傾斜角度最大椎體的上下終板各畫一直線，兩線夾角或其垂線交角即為后凸Cobb角 圖3 患者，男，62歲，因腰部外傷疼痛5年入院，L1椎體骨折伴后凸畸形 A.術(shù)前正、側(cè)位X線片，顯示Cobb角43°；B、C.術(shù)前CT+三維重建，顯示L1椎體壓縮性骨折伴后凸畸形； D.術(shù)前MRI，顯示L1椎體壓縮性骨折伴后凸畸形；E.術(shù)后正、側(cè)位X線片，顯示后凸畸形明顯矯正，Cobb角4°

3.3 脊柱后凸畸形的后路截骨矯形治療注意事項(xiàng)Buell et al[5]認(rèn)為，單純后路閉合截骨矯形度數(shù)應(yīng)控制在30°～40°，否則后柱短縮容易造成脊髓扭曲、皺褶，發(fā)生脊髓阻塞，出現(xiàn)遲發(fā)性脊髓損傷。Choi et al[6]認(rèn)為，后路閉合楔形截骨術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生率達(dá)17.9%，主要是由于椎管減壓不充分或術(shù)中暴露不充分，操作時(shí)誤傷神經(jīng)，術(shù)前須仔細(xì)閱讀患者的影像學(xué)資料，確定減壓范圍，多數(shù)中度脊柱后凸畸形患者的脊髓受壓部位在傷椎節(jié)段上緣和上位相鄰椎間盤。本研究中,上截骨面多為上位椎體終板平面，切除上位相鄰?fù)俗冏甸g盤，椎管周圍得到充分減壓，黃韌帶及骨性結(jié)構(gòu)可以得到充分減壓，可以觀察到硬脊膜膨脹或自然波動(dòng)，截骨即將完成時(shí)使用單側(cè)臨時(shí)固定棒交替固定，可以防止發(fā)生椎節(jié)移位導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷。而且在本研究中，術(shù)后24個(gè)月較術(shù)前Cobb角矯正了30.4°±5.3°，既可以最大限度改善畸形，又可以避免強(qiáng)求矯正度數(shù)而損傷脊髓神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。

依據(jù)三柱理論，椎弓根螺釘可承擔(dān)前、中、后三柱的椎體載荷，能對(duì)脊柱三柱提供堅(jiān)強(qiáng)的矯形力和穩(wěn)固力。柱畸形矯形術(shù)后有較高的內(nèi)固定失敗率和假關(guān)節(jié)形成等生物力學(xué)并發(fā)癥，且單節(jié)段截骨矯形行后路椎弓根螺釘固定時(shí)，固定節(jié)段的選擇尚存在一定爭(zhēng)議。Khashan et al[7]報(bào)道32例行PSO術(shù)后發(fā)生斷棒的患者中，87%患者斷棒位置為截骨面水平或相鄰節(jié)段水平。內(nèi)固定失敗往往多發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，因?yàn)樾g(shù)后早期截骨接觸面骨融合尚未堅(jiān)固，載荷應(yīng)力多集中于椎弓根釘棒系統(tǒng)，容易發(fā)生內(nèi)固定斷裂現(xiàn)象。本研究中所有患者截骨水平后凸畸形得到了矯正，且術(shù)后截骨面接觸面積大，前中后柱應(yīng)力負(fù)荷得以分散，在早期隨訪及末次隨訪時(shí)均未發(fā)現(xiàn)斷棒、斷釘現(xiàn)象。

綜上所述，治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折伴后凸畸形，臨床醫(yī)生應(yīng)充分掌握Schwab Ⅳ級(jí)截骨手術(shù)要點(diǎn)，術(shù)前充分了解手術(shù)區(qū)域的詳細(xì)情況，進(jìn)行合理的術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)，能提高實(shí)際截骨的精確性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及脊髓神經(jīng)損傷的概率，提高手術(shù)的安全性及手術(shù)質(zhì)量，術(shù)后可取得滿意的矯形和臨床效果。本研究由于病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，未能觀察到遠(yuǎn)期矯正丟失、假關(guān)節(jié)形成、近端交界性后凸和遠(yuǎn)端交界性后凸等并發(fā)癥的發(fā)生情況。此外，從術(shù)中實(shí)際需求出發(fā)，還應(yīng)進(jìn)一步研究脊髓神經(jīng)以及周圍血管、軟組織的移位情況，這對(duì)于截骨范圍的確定具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。