張清霞， 邱 晶， 李聰輝

(深圳市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣州 深圳，518020)

作為一種特殊的腎臟疾病，特發(fā)性膜性腎病(IMN)以腎小球基膜上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積為主要病理特征，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、脂代謝紊亂等。臨床上對(duì)于此病患者多通過服用激素、免疫抑制劑藥物來對(duì)病情進(jìn)行控制。但患者需長期治療，這會(huì)給其家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力，加之患者承受病痛的折磨，以及對(duì)疾病缺乏理性認(rèn)識(shí)等，常導(dǎo)致其出現(xiàn)不良情緒，且自我效能感低下，從而不利于治療的長期開展[1-2]。認(rèn)知行為護(hù)理是一種通過改變患者錯(cuò)誤認(rèn)知來改善患者情緒狀態(tài)和不良行為的干預(yù)手段，有研究[3]證實(shí)，其對(duì)患者負(fù)面情緒控制大有助益。本研究將認(rèn)知行為護(hù)理應(yīng)用于IMN患者，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2018年6月至2020年5月于深圳市人民醫(yī)院收治的82例IMN患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)腎臟活檢確診為IMN；② 尿蛋白定量在3.5 g/24 h或以上；③ 能正常進(jìn)行語言交流；④知悉研究內(nèi)容并同意加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 心、肝等器官嚴(yán)重功能異常；② 并發(fā)嚴(yán)重感染、腫瘤；③ 患有嚴(yán)重精神疾?。虎?不配合研究。將納入患者依照1∶1比例隨機(jī)劃分入對(duì)照組和觀察組，各41例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，存在可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括對(duì)新入院患者進(jìn)行住院環(huán)境、各項(xiàng)規(guī)章制度介紹，為患者口頭講解IMN有關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)患者病情變化的觀察，遵醫(yī)囑給予用藥指導(dǎo)并加強(qiáng)用藥觀察，向患者交代日常注意事宜。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，具體內(nèi)容如下：① 第1～4周進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)。采用一對(duì)一交談、專題講座和宣教手冊(cè)等多元化教育形式滿足患者對(duì)IMN知識(shí)的需求，同時(shí)幫助患者糾正因自身環(huán)境、心理特征等原因而對(duì)IMN產(chǎn)生的一些負(fù)面認(rèn)知，如對(duì)“因不可控因素導(dǎo)致自身患病，并不受自身行為方式所影響”等負(fù)面認(rèn)知進(jìn)行修正。通過坦率、真摯的交談了解患者情緒狀態(tài)，以及其是否存在不合理信念。對(duì)于情緒不佳或有不合理信念的患者，幫助其剖析其形成的原因，并使其知曉負(fù)面情緒或不合理信念對(duì)IMN治療和預(yù)后的影響，隨后通過鼓勵(lì)、暗示和解釋等方法改善患者負(fù)面情緒或不合理信念。② 第5～9周進(jìn)行行為干預(yù)。結(jié)合患者個(gè)體情況制訂針對(duì)性的健康行為改變計(jì)劃，建立“IMN患者醫(yī)療服務(wù)”微信群并邀請(qǐng)患者加入，于每周二、六利用微信平臺(tái)發(fā)布個(gè)體健康管理知識(shí)，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、飲食知識(shí)和其他日常護(hù)理知識(shí)。定期了解患者病況和自護(hù)情況，指出其不健康行為并提出改進(jìn)意見。對(duì)于自我行為控制能力差的患者如老年人等，加強(qiáng)對(duì)其家屬的認(rèn)知教育，增強(qiáng)家屬對(duì)患者的照護(hù)水平，并引導(dǎo)其對(duì)患者的用藥、飲食等行為進(jìn)行監(jiān)督，以幫助患者對(duì)不健康行為做出改變。③ 第10周進(jìn)行放松訓(xùn)練。患者取平臥位，雙上肢置于身體兩側(cè)，閉上雙眼，依照護(hù)理人員指令有順序地進(jìn)行全身肌肉放松訓(xùn)練。收縮每一肌群，維持5 s后再松弛，各肌群訓(xùn)練間隔時(shí)間為5 s，20 min/次，1次/d。④ 第11～12周進(jìn)行治療心得交流。定期召開病友座談會(huì)，鼓勵(lì)患者相互交流自身治療感悟和心得體會(huì)，并共同探討一些關(guān)乎患者健康的問題。此外，還可邀請(qǐng)抗病效果較好的患者現(xiàn)身說法，為其加油打氣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 情緒狀態(tài) 采用廣泛性焦慮量表(GAD-7)[4]、健康問卷抑郁量表(PHQ-9)[5]評(píng)估情緒狀態(tài)，評(píng)定時(shí)間分別為護(hù)理前、護(hù)理后12周。兩量表臨界值均為5分，當(dāng)評(píng)分達(dá)到此臨界值時(shí)表示有相應(yīng)的負(fù)面情緒，且得分愈高，負(fù)面情緒愈重。

1.3.2 遵醫(yī)行為 采用自制遵醫(yī)行為評(píng)價(jià)量表評(píng)估遵醫(yī)行為，評(píng)定時(shí)間為護(hù)理后12周。量表評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、作息規(guī)律、保持良好情緒和按時(shí)復(fù)診，每項(xiàng)均采用4級(jí)評(píng)分法(經(jīng)常不遵從記為0分、時(shí)常遵從記為1分、經(jīng)常遵從記為 2分、完全遵從記為3分)，得分愈高，遵醫(yī)行為水平愈高。

1.3.3 自我效能感 采用一般自我效能感量表(GSES)[6]評(píng)估自我效能感，評(píng)定時(shí)間分別為護(hù)理前、護(hù)理后12周。GSES包括10個(gè)條目，均按 4級(jí)評(píng)分法(1～4分)評(píng)分，得分愈高，自我效能感愈強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組GAD-7、PHQ-9評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組GAD-7、PHQ-9評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；護(hù)理后，兩組上述評(píng)分均顯著低于同組護(hù)理前(P值均<0.05)，且與對(duì)照組相比，觀察組均顯著降低(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后GAD-7、PHQ-9評(píng)分比較分)

2.2 兩組遵醫(yī)行為評(píng)分比較

觀察組遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、作息規(guī)律、保持良好情緒和按時(shí)復(fù)診的遵醫(yī)行為評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組遵醫(yī)行為評(píng)分比較分)

2.3 兩組GSES評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組GSES評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后，兩組GSES評(píng)分均顯著高于同組護(hù)理前(P值均<0.05)，且與對(duì)照組相比，觀察組GSES評(píng)分顯著增高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理前后GSES評(píng)分比較分)

3 討論

作為腎病綜合征的眾多病理類型之一，IMN可使機(jī)體免疫功能受到削弱，易導(dǎo)致患者合并感染，病情重者還可引起急性腎衰竭，使患者生命遭受極大威脅。有研究[7]表明，IMN患者在長期治療過程中常因?qū)ψ陨硭技膊『椭委熤R(shí)缺乏充分認(rèn)識(shí)或存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)而出現(xiàn)負(fù)面情緒，不僅會(huì)損害心理健康，還將削弱其遵醫(yī)行為水平，對(duì)于患者病情控制極為不利。因此，需對(duì)IMN患者實(shí)施有效護(hù)理。

認(rèn)知行為干預(yù)技術(shù)是20世紀(jì)70年代提出的一種心理社會(huì)干預(yù)方法，最初用于抑郁癥干預(yù)，其目的是幫助服務(wù)對(duì)象解決當(dāng)前面臨的問題，矯正其不良認(rèn)知(包括信念和態(tài)度等)、行為與情緒模式，使服務(wù)對(duì)象身心痛苦減輕。近年來，該模式已被逐漸應(yīng)用于各類患者負(fù)面情緒干預(yù)中，且被證實(shí)具有一定的有效性[8]。本研究觀察認(rèn)知行為護(hù)理在IMN患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，護(hù)理后兩組GAD-7、PHQ-9評(píng)分均顯著較護(hù)理前降低，且觀察組上述評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，提示采取此護(hù)理模式對(duì)于IMN患者情緒狀態(tài)具有顯著的改善作用。分析其原因可能是，基于患者對(duì)IMN相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的認(rèn)知情況，采用多種教育手段向患者開展認(rèn)知教育，彌補(bǔ)患者在疾病認(rèn)知上的不足，并針對(duì)其錯(cuò)誤認(rèn)知結(jié)構(gòu)進(jìn)行修正，從而使患者對(duì)疾病和治療形成理性認(rèn)識(shí)[9]。而剖析患者負(fù)面情緒成因，并提供相應(yīng)的心理學(xué)服務(wù)，有助于緩解患者負(fù)面情緒。此外，通過指導(dǎo)患者開展肌肉放松訓(xùn)練，可調(diào)節(jié)機(jī)體副交感神經(jīng)，促使其心理保持放松[10]。

自我效能感是反映患者面對(duì)疾病的心態(tài)，可對(duì)患者能否采納健康行為做出一定預(yù)測。自我效能感高的患者會(huì)直面疾病，戰(zhàn)勝病魔的信念較強(qiáng)，應(yīng)對(duì)疾病的方式較積極[11]。故增強(qiáng)自我效能感對(duì)于患者獲得良好預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后,兩組GSES評(píng)分均顯著較護(hù)理前增高，且觀察組護(hù)理后顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，提示采取本研究護(hù)理方法可使患者自我效能感顯著提升。這可能是由于在認(rèn)知干預(yù)改善患者情緒和不合理信念的基礎(chǔ)上，通過定期采用微信推送相關(guān)醫(yī)療知識(shí)和定期開展病友座談會(huì)，可使患者獲得足夠多的抗病經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理能力提高，能利用自身掌握的知識(shí)更好地控制疾病，自我效能感則會(huì)隨之提升。本研究還顯示，觀察組各項(xiàng)遵醫(yī)行為評(píng)分與對(duì)照組比較均顯著升高(P值均<0.05)。分析其原因與患者對(duì)IMN護(hù)理知識(shí)掌握程度較高有關(guān)外，還在于該護(hù)理還強(qiáng)調(diào)家庭參與，為患者家屬進(jìn)行照護(hù)知識(shí)的講解，引導(dǎo)其在日常生活中加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)行為的監(jiān)督，可促使患者保持較高的遵醫(yī)行為[12]。

綜上所述，認(rèn)知行為護(hù)理在IMN干預(yù)中應(yīng)用，可有效改善患者情緒和自我效能感，明顯提升遵醫(yī)行為水平。本研究為小樣本研究，研究結(jié)論的可靠性尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究做進(jìn)一步驗(yàn)證。