黃穎蘭， 唐 霞， 華 祎

(南通大學附屬常州兒童醫(yī)院 新生兒科，江蘇 常州，213000)

全球范圍內早產兒的增長率為1 500萬/年，中國早產兒的發(fā)病率約為10%。由于新生兒在母體的發(fā)育時間不足，一旦娩出母體后，無法適應外界環(huán)境，且早產兒的體質量過低，喂養(yǎng)不耐受，影響其生長發(fā)育。余靜等[1]認為提高早產兒的存活率，保證患兒營養(yǎng)和生長發(fā)育，選擇必要的護理是十分關鍵的。傳統(tǒng)的護理模式局限，監(jiān)護室的封閉管理不利于建立親子關系。越來越多證據(jù)[2]支持早產兒母親需要直接參與早產兒的護理，通過母親的肌膚撫觸，可以促進新生兒腦發(fā)育，提升母乳哺喂率。袋鼠式護理與早期撫觸是常用的護理方式，對母嬰雙方均有益處。為進一步豐富早產兒的護理，本研究觀察袋鼠式護理聯(lián)合早期撫觸對早產兒營養(yǎng)狀況和環(huán)境適應的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過醫(yī)學倫理委員會審查。選取2018年1月至2019年4月轉運至常州市兒童醫(yī)院新生兒科的早產兒86例。納入標準：① 胎齡<37周，有完整的新生兒資料；② 具備袋鼠式護理和早期撫觸的條件；③ 產婦及其家屬均簽字同意。排除標準：① 先天性畸形、遺傳代謝性疾病、新生兒缺氧缺血腦病(HIE)、呼吸衰竭綜合征，及生命體征不穩(wěn)定；② 產婦存在生產大出血或嚴重妊娠并發(fā)癥；③ 產婦精神障礙、認知障礙，及其他疾病不能正常交流，或皮膚感染、傳染性疾病不能正常喂養(yǎng)。86例早產兒中，男46例，女40例，胎齡28～34周，體質量1 658.34～2 135.02 g，Apgar評分8～10分。按照隨機數(shù)字表法分入對照組和觀察組，各43例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組早產兒一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組早產兒采用常規(guī)護理。將早產兒送入監(jiān)護室后，監(jiān)測其生命體征，做好喂養(yǎng)、周身清潔、臍帶護理和預防感染的工作，保證溫濕度適宜。

1.2.2 袋鼠式護理聯(lián)合早期撫觸 觀察組早產兒在常規(guī)護理基礎上采用袋鼠式護理聯(lián)合早期撫觸，具體內容如下。

1.2.2.1 組建一支監(jiān)護室專業(yè)護理團隊 召開組內會議，由10年以上新生兒護理經驗的護士發(fā)言，總結早產兒的生理特點和相關并發(fā)癥風險。邀請專家講解袋鼠式護理和早期觸摸的操作要點，要求護理人員熟練掌握。

1.2.2.2 健康宣教 對產婦及其家屬進行宣教，做好心理準備工作。產婦需保持愉悅的情緒，穿著寬松透氣，避免感冒、發(fā)燒或腸胃不適等癥狀。

1.2.2.3 袋鼠式護理操作 ① 早產兒娩出后送入監(jiān)護室，護理人員評估早產兒的生理狀況及其母親的操作能力，準備好毛毯、可調節(jié)軟椅(帶有腳蹬、靠背和扶手)和屏風等。② 選擇溫暖、隱私無噪音的環(huán)境，維持室溫25～27 ℃。產婦將胸前衣服打開，半躺在軟椅上，護理人員脫掉嬰兒身上的衣物，抱到其母親身邊。③ 產婦調整嬰兒的姿勢，使腿部屈曲，一手環(huán)抱嬰兒的背部和頭部，另一手托住臀部，頭部偏向一側以60°貼附于其胸前，毯子或保溫毯包裹嬰兒的身體，每次60 min，每日1次。④ 護理人員在一側，觀察嬰兒及其母親的反應，若有哭鬧、面色發(fā)黑或蒼白、呼吸急促，及時報告醫(yī)師。⑤ 母親雙手可以撫摸嬰兒的頭、手、腳和背部，并溫柔地對患兒講話。

1.2.2.4 早期撫觸操作 護理人員先溫暖雙手，倒一些潤滑油，撫觸力度輕柔，按下列順序操作：① 面部：雙手拇指從前額中心外推，沿兩側眉角弧形滑下，輕撫耳前，直至下頜部；② 胸部：雙手沿兩側肋緣向上滑向肩部；③ 腹部：右手按順時針撫觸腹部3次；④ 手部：嬰兒仰臥雙手下垂，雙手從上臂-前臂-手腕撫觸，用手指輕捏手掌和手指；⑤ 腿部：嬰兒仰臥，雙手從大腿-小腿-腳踝撫觸，用手指輕捏足底和腳趾；⑥ 背部：雙手平放，從頸部向下?lián)嵊|，用指尖輕輕按摩脊柱兩邊肌肉。撫觸完畢，穿好衣服。每天9∶00～9∶30和15∶00～15∶30兩個時間段，每次15～30 min，每日2次。兩組持續(xù)干預至40周胎齡。

1.3 觀察指標

1.3.1 常規(guī)發(fā)育指標 出生日、出生3 d、出生1周和出生1月時記錄新生兒身高、體質量和日攝入奶量。

1.3.2 營養(yǎng)狀況指標 出生1個月、3個月、9個月測定血清鐵、鋅和前白蛋白。

1.3.3 環(huán)境適應性指標 出生9個月采用Gesell量表[3]評價發(fā)育商(DQ)，包括社交行為、語言、適應性、大運動和精細動作5個維度，DQ評分=發(fā)育年齡/實際年齡×100。DQ評分≥85分表示發(fā)育正常，分數(shù)高表明神經發(fā)育好，對周圍環(huán)境適應性強。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 常規(guī)發(fā)育指標比較

兩組出生1周、出生1個月的身高和體質量均顯著高于同組出生日，出生3 d、出生1周和出生1個月日的攝入奶量均顯著多于同組出生日(P值均<0.05)。觀察組出生1周、出生1個月的身高和體質量均高于同期對照組，出生3 d、出生1周和出生1個月的日攝入奶量均多于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組早產兒常規(guī)發(fā)育指標比較

2.2 營養(yǎng)狀況比較

兩組出生3個月、9個月的血清鋅、鐵和前白蛋白均顯著高于同組出生1個月(P值均<0.05)。出生1個月、3個月、9個月，觀察組血清鋅、鐵和前白蛋白均高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組早產兒營養(yǎng)狀況比較

2.3 環(huán)境適應性比較

觀察組社交行為、語言、適應性、大運動和精細動作評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒DQ評分比較分)

3 討論

早產兒是新生兒健康問題的高危群體，由于多個器官發(fā)育不成熟，與足月兒相比，早產兒存在喂養(yǎng)困難、體質量增長緩慢和喂養(yǎng)不耐受等問題[4]。隨著新生兒救治技術的飛速發(fā)展，重癥監(jiān)護設施不斷完善，早產兒的存活率提高，如何保證早產兒的環(huán)境適應和營養(yǎng)狀態(tài)成為新生兒科的重點。臨床上有效的護理是早產兒正常發(fā)育的保障，也是現(xiàn)代護理發(fā)展的必然趨勢。因此,需要探尋一種更科學、有效的護理方式，保證早產兒營養(yǎng)狀態(tài)，提高環(huán)境適應能力。

袋鼠式護理是一種先進的護理理念，強調母嬰接觸，對于母嬰均有益[5-6]。萬靜等[7]發(fā)現(xiàn)，給予袋鼠式護理后，新生兒出院前24 h純母乳喂養(yǎng)率上升，并可改善營養(yǎng)狀態(tài)。本研究的袋鼠式護理強調母親與早產兒的皮膚大面積接觸，將患兒環(huán)抱胸前，營造一種類似的母體環(huán)境，提供嬰兒所需的溫暖和安全感，有助于患兒早期環(huán)境適應。監(jiān)護室封閉環(huán)境中要求盡量減少患兒與外界接觸，早期撫觸作為一種輔助手段，護理人員按照面-胸-腹-手-足的順序操作，操作手法輕柔作用于皮膚，可以緩解胃腸道脹氣、促進消化，同時降低了早產兒的感染風險。章江琳等[8]發(fā)現(xiàn)，早期撫觸后新生兒胃腸功能紊亂得到改善，并明顯增加了患兒的日攝入奶量、身高和體質量。陳多姿等[9]也發(fā)現(xiàn)給予腹部撫觸，可以緩解早產兒胃腸功能障礙，有效促進進食和發(fā)育。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組早產兒出生后不同時間的身高、體質量和日攝入奶量均顯著上升，且血清鋅、鐵和前白蛋白等營養(yǎng)指標均顯著好轉(P值均<0.05)。說明采用袋鼠式護理聯(lián)合早期撫觸的早產兒營養(yǎng)狀況得到明顯改善。早產兒的腦發(fā)育正常與否與周圍環(huán)境適應、神經發(fā)育(精細動作和大動作)有關[10]。與足月兒相比，早產兒的腦損傷和腦發(fā)育不全概率更大，一般存在不同程度的環(huán)境適應障礙，這是影響新生兒正常發(fā)育的重要因素[11]。早期母嬰接觸是解決上述問題最直接、簡便的方法，聶玲等[12]發(fā)現(xiàn)，早期撫觸有利于刺激極低體質量早產兒神經系統(tǒng)和腦細胞的發(fā)育，肌張力、原始反射評分得到改善。蔣曄暉等[13]還發(fā)現(xiàn)，重癥新生兒或極低體質量新生兒采用袋鼠式護理后，其生理、行為和神經發(fā)育均發(fā)生極大改善。本研究嚴格遵循袋鼠式護理和早期撫觸的操作規(guī)范，由護理人員進行專業(yè)指導和操作，結果顯示，觀察組早產兒的社交行為、語言、適應性、大運動和精細動作評分均顯著優(yōu)于對照組(P值均<0.05)。說明采用袋鼠式護理聯(lián)合早期撫觸有利于早產兒的神經發(fā)育和環(huán)境適應。

綜上所述，袋鼠式護理聯(lián)合早期撫觸可改善早產兒的營養(yǎng)狀況，提高神經發(fā)育和環(huán)境適應性，值得大力推廣。