楊 洋，薛建華，劉佳佳，虞俊波

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科，江蘇226001）

在相同致傷因素作用下，機(jī)體遭受2 個(gè)或以上解剖部位的損傷稱為多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）≥16 為嚴(yán)重多發(fā)傷[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激可以促使機(jī)體發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)，過度的炎癥反應(yīng)可引起凝血功能障礙，如果不加以控制，炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)相互作用促進(jìn)病情進(jìn)展[2]，影響患者預(yù)后。臨床研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁具有抑制全身炎癥反應(yīng)、改善凝血功能、保護(hù)重要臟器功能的作用[3]。本研究選擇2018年1 月—2019 年9 月我院急診收治的61 例嚴(yán)重多發(fā)傷患者，探討烏司他丁輔助治療對(duì)患者炎癥因子和凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 嚴(yán)重多發(fā)傷患者61 例，隨機(jī)分為對(duì)照組31 例和觀察組30 例。對(duì)照組中男性21 例，女性 10 例；年齡 31～57 歲，平均 42.56±7.70 歲；APACHEⅡ評(píng)分29.30±6.27 分；創(chuàng)傷類型：胸腹聯(lián)合傷為主9 例，多處骨折為主22 例。觀察組中男性22例，女性 8 例；年齡 34～55 歲，平均 43.59±6.75 歲；APACHEⅡ評(píng)分28.23±5.70 分；創(chuàng)傷類型：胸腹聯(lián)合傷為主11 例，多處骨折為主19 例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少有 2 個(gè)解剖部位損傷，ISS 評(píng)分≥16；（2）受傷至住院治療時(shí)間在12 h 內(nèi)；（3）預(yù)計(jì)創(chuàng)傷后生存時(shí)間超過72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）烏司他丁類藥物過敏；（2）合并重型顱腦損傷、重要器官功能衰竭；（3）住院前7 d 內(nèi)接受過環(huán)氧合酶抑制劑、免疫抑制劑或抗感染治療；（4）住院前48 h 內(nèi)接受過抗凝藥物治療；（5）妊娠期婦女、惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法 兩組患者入院后立即給予止血、輸血、補(bǔ)液、抗休克、循環(huán)支持、呼吸支持等對(duì)癥處理，同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、炎癥因子及血?dú)獾?。?duì)照組僅給予對(duì)癥處理，觀察組在對(duì)癥處理基礎(chǔ)上采用烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司）20 萬(wàn)U 加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，2 次/d，持續(xù) 5 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）炎癥因子：于治療前及治療5 d后檢測(cè)兩組患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。（2）凝血功能：于治療前及治療5 d 后檢測(cè)兩組患者血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D 二聚體（D-D）。（3）兩組多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、14 d 病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后炎癥因子比較 兩組患者治療前血清IL-6、TNF-α 水平均較高，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 5 d 后觀察組 IL-6、TNF-α 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后炎癥因子比較 pg/mL

2.2 兩組治療前后凝血功能比較 兩組患者治療前 PT、APTT、FIB、D-D 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療 5 d 后觀察組 PT、APTT、FIB、D-D 得到改善，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表 2。

表2 兩組治療前后凝血功能比較

2.3 兩組MODS 發(fā)生率及14 d 病死率比較 觀察組 9 例（30.00%）發(fā)生 MODS，14 d 死亡 5 例（16.67%）；對(duì)照組 18 例（58.06%）發(fā)生 MODS，14 d 死亡 11 例（35.55%）；觀察組MODS 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間14 d 病死率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機(jī)體在應(yīng)激、缺血缺氧和再灌注等多種因素作用下，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，進(jìn)而激活體內(nèi)多種炎性介質(zhì)。TNF-α 是最早啟動(dòng)的炎性介質(zhì)[4]，可以激活中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，同時(shí)釋放大量氧自由基和蛋白酶，誘發(fā)IL-6 等細(xì)胞因子異常表達(dá)。IL-6 表達(dá)升高后，其他抗炎遞質(zhì)和細(xì)胞因子抑制劑隨之發(fā)生異常，進(jìn)一步損傷內(nèi)皮細(xì)胞。作為強(qiáng)力炎癥因子，TNF-α 和IL-6 可以激活凝血系統(tǒng)，抑制抗凝系統(tǒng)，使APTT、PT 明顯延長(zhǎng)；同時(shí)促進(jìn)纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致FIB 大量分解，D-D 持續(xù)增多。隨著多種炎癥因子瀑布樣釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），最終導(dǎo)致MODS 發(fā)生[5]，威脅患者生命。因此，在嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治中，可以將炎癥因子IL-6、TNF-α 及相關(guān)凝血功能作為病情觀察、評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究中61 例嚴(yán)重多發(fā)傷患者血清TNF-α、IL-6 及PT、APTT、FIB、D-D 等指標(biāo)均出現(xiàn)異常，說(shuō)明病情嚴(yán)重，應(yīng)及早采取措施糾正異常的炎癥因子水平和凝血功能。

烏司他丁是一種內(nèi)源性蛋白酶抑制劑，能穩(wěn)定多種蛋白水解酶和溶酶體膜，抑制炎癥反應(yīng)[6]。烏司他丁能抑制巨噬細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶C 及NF-KB 信號(hào)傳導(dǎo)通路，阻礙TNF-α 翻譯和分泌，通過抑制脂多糖(LPs)刺激可調(diào)控IL-6 水平[7]。本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重多發(fā)傷患者應(yīng)用烏司他丁治療5 d 后，其血清IL-6、TNF-α 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明烏司他丁對(duì)全身炎癥反應(yīng)具有明顯抑制作用，可有效阻止TNF-α、IL-6 異常釋放。同時(shí)，烏司他丁還具有血管內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用，可以調(diào)節(jié)凝血與纖溶失衡[8]。本研究中，觀察組烏司他丁治療后 PT、APTT、FIB、D-D 等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)，說(shuō)明烏司他丁能有效改善機(jī)體凝血功能。分析原因?yàn)闉跛舅】梢砸种颇?、凝血因子及纖溶系統(tǒng)過度激活，從而減少凝血因子消耗、FIB 分解和D-D 生成[9]。由于烏司他丁能穩(wěn)定溶酶體膜，抑制炎癥介質(zhì)釋放，阻斷炎癥因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可不同程度減輕對(duì)細(xì)胞、組織器官的損害。本研究中觀察組MODS 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示烏司他丁能保護(hù)組織器官功能，有效降低MODS 發(fā)生。觀察組14 d 病死率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不排除與研究病例數(shù)少有關(guān)。

綜上所述，烏司他丁輔助治療嚴(yán)重多發(fā)傷，可以抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)凝血與纖溶失衡，有效減少M(fèi)ODS 發(fā)生。