張 敏 趙保靜 沈孟榮

宮頸癌是臨床上常見(jiàn)的1種惡性腫瘤，好發(fā)于30～60歲育齡期及絕經(jīng)期婦女，據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查，近年來(lái)我國(guó)宮頸癌的發(fā)生率仍居高不下且趨于年輕化[1]。腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)(LRH)是臨床治療早期宮頸癌的有效手段，但術(shù)中常因損傷盆腔自主神經(jīng)而影響患者的膀胱功能，進(jìn)而使患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降[2]。隨著臨床對(duì)早期宮頸癌術(shù)式的深入研究，不斷探索保留盆腔自主神經(jīng)的方法，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)(LNSRH)應(yīng)運(yùn)而生，有研究表明，術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)，對(duì)減少術(shù)后因盆腔神經(jīng)而引發(fā)的不適癥狀、提高患者的生活質(zhì)量均有積極意義[3-4]。本研究選取我院70例早期宮頸癌患者為研究對(duì)象，探討LNSRH與LRH對(duì)早期宮頸癌患者的遠(yuǎn)期療效的影響，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2015年3月至2018年1月我院70例早期宮頸癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)不同的術(shù)式將受試者分為對(duì)照組和研究組，每組35例，對(duì)照組患者年齡30～60歲，平均(44.63±3.58)歲；臨床分期：ⅠB1期20例，ⅠB2期6例，ⅡA期9例；腺癌10例，鱗癌23例，其他2例；研究組患者年齡31～59歲，平均(45.21±3.37)歲；臨床分期：ⅠB1期19例，ⅠB2期7例，ⅡA期9例；腺癌12例；鱗癌21例，其他2例。2組患者的基本資料之間比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)影像學(xué)及病理檢查均確診為早期宮頸癌，首次發(fā)病，自愿接受廣泛性子宮切除術(shù)治療，簽署手術(shù)知情同意書(shū)，且排除術(shù)前膀胱功能障礙、手術(shù)禁忌癥、接受放化療治療、伴有嚴(yán)重的器官功能障礙、感染性疾病、其他惡性腫瘤、妊娠及哺乳期婦女、臨床資料不全及失訪者。

1.3 方法

所有患者術(shù)前均完成血尿常規(guī)、肝腎功能、呼吸功能等常規(guī)檢查，根據(jù)患者病情擇期手術(shù)，術(shù)前向患者講解手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，術(shù)時(shí)選擇氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉，對(duì)照組患者接受LRH治療，麻醉滿(mǎn)意后取膀胱截石位，于患者臍部穿刺建立CO2氣腹，利用常規(guī)四孔穿刺法，經(jīng)陰道放置杯式舉宮器，凝斷子宮左右兩側(cè)圓韌帶，提起右側(cè)圓韌帶近端及附件，結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，沿子宮旁剪開(kāi)闊韌帶前葉腹膜，對(duì)髂動(dòng)脈、腹部溝深、閉孔窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，凝斷雙側(cè)子宮圓主韌帶，常規(guī)切除子宮及相關(guān)組織后自陰道取出，縫合陰道殘端，術(shù)后常規(guī)留置尿管，給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。研究組患者接受LNSRH治療，術(shù)中向外分離宮骶韌帶外側(cè)的腹下神經(jīng)，之后分開(kāi)宮骶韌帶內(nèi)由盆內(nèi)神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)纖維，仔細(xì)分離陰道旁、膀胱旁及直腸旁等間隙組織，解剖子宮深靜脈及其膀胱中下靜脈分支，切斷子宮深靜脈及膀胱宮頸韌帶內(nèi)的膀胱中下靜脈，充分暴露盆腔神經(jīng)叢的下腹下神經(jīng)發(fā)出的子宮頸支及膀胱支，切斷下腹下神經(jīng)的子宮頸支，旁開(kāi)盆腔神經(jīng)叢及膀胱支，保留膀胱神經(jīng)自主神經(jīng)纖維。術(shù)后常規(guī)留置尿管，給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、陰道及宮旁切除長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并從尿失禁、膀胱功能障礙、尿潴留、腹壓排尿的發(fā)生率及保留尿管時(shí)間方面評(píng)價(jià)2組患者膀胱功能恢復(fù)情況，隨訪截止時(shí)間為2019年3月31日，比較2組患者術(shù)后1年、2年生存率及中位生存時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況

2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、陰道及宮旁切除長(zhǎng)度比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)情況

2.2 2組膀胱功能恢復(fù)情況

2組尿失禁發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，研究組膀胱功能障礙、尿潴留、腹壓排尿發(fā)生率及保留尿管時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 生存時(shí)間

2組患者術(shù)后1年、2年及中位生存期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 2組膀胱功能恢復(fù)情況(例，%)

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

表4 2組術(shù)后生存情況(例，%)

3 討論

宮頸癌是僅次于乳腺癌的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，也是導(dǎo)致患者的死亡的主要原因。盆腔神經(jīng)包括軀體神經(jīng)及自主神經(jīng)，其中軀體神經(jīng)主要負(fù)責(zé)傳導(dǎo)盆腔關(guān)節(jié)、肌腱等感覺(jué)神經(jīng)，并支配盆腔骨骼肌運(yùn)動(dòng)[5]。而自主神經(jīng)主要負(fù)責(zé)傳導(dǎo)盆腔內(nèi)環(huán)境變化感覺(jué)信息并支配平滑肌運(yùn)動(dòng)，因此術(shù)中若未保留盆腔神經(jīng)則會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能、膀胱及性功能障礙[6]。LRH是臨床治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷性小、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后切斷盆腔自主神經(jīng)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)膀胱直腸及性功能障礙，從而使患者術(shù)后生活質(zhì)量下降[7-9]。

近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的提高以及臨床對(duì)盆腔神經(jīng)及血管解剖研究的不斷深入，使得廣泛子宮切除術(shù)中保留神經(jīng)成為可能。LNSRH是在宮頸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上利用腹腔鏡技術(shù)行盆腔自主神經(jīng)保留的術(shù)式，有研究表明，LNSRH術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)安全性高，可行性強(qiáng)，在不影響手術(shù)效果及預(yù)后的前提下應(yīng)以盡可能的保留盆腔自主神經(jīng)為手術(shù)原則[10-12]。

本研究結(jié)果表明，2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、陰道及宮旁切除長(zhǎng)度比較無(wú)顯著性差異，究其原因，兩種術(shù)式均在腹腔鏡下完成，創(chuàng)傷性小，在出血兩方面無(wú)明顯差異，另外LNSRH手術(shù)操作難度較大，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，故在手術(shù)時(shí)間上也不占優(yōu)勢(shì)，在淋巴結(jié)清掃、陰道及宮旁切除方面兩種術(shù)式操作相同，故也不存在差異性[13-15]。結(jié)果還表明，2組尿失禁的發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組膀胱功能障礙、尿潴留、腹壓排尿的發(fā)生率及保留尿管時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，提示LNSRH可有效保留盆腔自主神經(jīng)，避免因神經(jīng)損傷而出現(xiàn)的膀胱功能障礙性癥狀[16]。另外，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2組患者治療后1年、2年及中位生存期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示LNSRH安全性高，可行性強(qiáng)，且不影響患者的預(yù)后，具有一定的推廣價(jià)值。綜上所述，LNSRH與LRH在早期宮頸癌患者的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及生存時(shí)間相當(dāng)，但LNSRH可有效保護(hù)患者的膀胱功能，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。