王桂新 袁春華 那 潔

吻合口瘺仍是直腸癌手術(shù)的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起腹盆腔感染及水電解質(zhì)紊亂等一系列癥狀，還是引起術(shù)后近期死亡的最主要原因[1]。因此臨床多提倡運用保護性回腸造口術(shù)，將腸內(nèi)容物通過造口排出體外，以避免對吻合口產(chǎn)生刺激與負(fù)擔(dān)，從而促進吻合口愈合[2]。然而患者仍需面對二期回腸還納手術(shù)及造口相關(guān)并發(fā)癥，對其術(shù)后恢復(fù)形成一定阻礙，基于此，我院自主研發(fā)出完全糞便轉(zhuǎn)流的可降解式吻合環(huán)復(fù)合裝置投入臨床使用，取得一定成果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2016年7月至2018年3月期間，于我院接受手術(shù)治療的68例直腸癌患者臨床資料，行傳統(tǒng)回腸造口術(shù)者納入對照組(n=31)，借助自制吻合環(huán)復(fù)合裝置行回腸造口術(shù)者納入吻合環(huán)組(n=37)。納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸指檢、鏡檢與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果均符合直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；具備全直腸系膜切除Dixon術(shù)治療指征；年齡<80歲；腫瘤直徑≤5 cm；腫瘤下緣距離肛緣≤6 cm；有保留肛門需求與生理條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為直腸息肉、良性腫瘤；合并其他部位惡性腫瘤或發(fā)現(xiàn)直腸癌遠處轉(zhuǎn)移；伴有心、肺、肝、腎等臟器慢性疾病或無法耐受手術(shù)；下腹存在嚴(yán)重皮膚疾??；既往有闌尾切除及其他下腹部外科手術(shù)史。吻合環(huán)組男性23例，女性14例；年齡為44～75歲，平均(59.15±7.82)歲；臨床分期Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期20例；腫瘤直徑為(3.58±1.21)cm；腫瘤下緣距離肛緣(3.37±1.25)cm。對照組男性20例，女性11例；年齡為46～75歲，平均(59.73±7.49)歲；臨床分期Ⅰ期3例，Ⅱ期11例，Ⅲ期17例；腫瘤直徑為(3.51±1.24)cm；腫瘤下緣距離肛緣(3.92±1.31)cm。兩組基線資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可比性充分。

1.2 手術(shù)方法

全直腸系膜切除Dixon術(shù)嚴(yán)格按照相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)完成[4]，腸管吻合完畢時將近端結(jié)腸還納腹腔后關(guān)閉手術(shù)切口，可著手實施保護性回腸造口術(shù)；對照組行傳統(tǒng)回腸造口術(shù)，麥?zhǔn)宵c作2 cm小切口，腹腔鏡下適當(dāng)游離回盲部，將末端回腸(以距離回盲瓣20 cm位置腸管為中心)提出腹壁之外，注意確保腸管近端高遠端低，切開腸壁半圈，間斷式縫合腹膜與肌層，連續(xù)性縫合腹部皮膚與腸管，保持腸管黏膜外翻，確認(rèn)管內(nèi)通暢后常規(guī)連接造口袋，于2～3周后觀察直腸吻合狀況，擇期還納回腸；吻合環(huán)組借助自制吻合環(huán)復(fù)合裝置行回腸造口術(shù)，切口提出近端回腸測定直徑，以Valtrac生物可降解吻合環(huán)、避孕套與引流管制作吻合環(huán)復(fù)合裝置，調(diào)整至合適大小，在距離回盲瓣6 cm位置制作2個間隔為0.5 cm的腸管環(huán)形荷包，在對側(cè)系膜緣與荷包風(fēng)險之間橫向切開腸壁半圈，將自制吻合環(huán)復(fù)合裝置送入腸管，常規(guī)切除闌尾，將裝置末端置入闌尾根部，隨后收緊腸管荷包縫線，將小腸結(jié)扎與吻合環(huán)兩端之間，閉合吻合環(huán)并以盲腸比將闌尾根部裝置進行包埋，充分縫合固定2～3針，遠端經(jīng)由右下腹切口引出腹腔，連接糞便引流管與造口袋，于2～3周后觀察吻合環(huán)降解情況，拔除引流管等裝置，收緊縫線以確保闌尾殘端完全密閉。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期基本指標(biāo)(手術(shù)成功率、造口操作時間、手術(shù)時間、住院時間、治療費用)及術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況；于術(shù)后1周時，采用造口皮膚工具(OST)評估患者造口皮膚情況[5]，以造口對側(cè)腹部皮膚為參照，分別對造口皮膚變色(D)、侵蝕/潰瘍(E)、組織增生(T)3種表現(xiàn)進行評價，癥狀嚴(yán)重程度評為0～2分，癥狀受累面積評為0～3分，二者相加為單一癥狀表現(xiàn)評分，量表最高總分為15分，分?jǐn)?shù)越高表明患者造口皮膚狀況越好；同期參考生命質(zhì)量問卷-結(jié)直腸癌38(QLQ-CR38)評估患者生活質(zhì)量[6]，分別從功能維度(包含身體形象、未來期望等7個條目)、癥狀維度(包含造口相關(guān)問題、胃腸道癥狀等31個條目)2個維度共38個條目進行評價，每個條目根據(jù)影響程度計為1～4分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料均錄入SPSS 20.0進行處理，計量資料以例數(shù)、百分率描述，組間比較根據(jù)理論頻數(shù)所處范圍行Pearson卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較行獨立樣本t檢驗，無特殊說明均以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期基本指標(biāo)比較

兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而吻合環(huán)組造口操作時間明顯多于對照組，住院時間、治療費用則明顯少于對照組(P<0.05，表1)。

2.2 近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后1周內(nèi)，兩組吻合口瘺、腸梗阻、切口感染發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而吻合環(huán)組造口脫垂/回縮、造口狹窄發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05，表2)。

表1 兩組圍術(shù)期基本指標(biāo)比較

表2 兩組近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

2.3 近期造口皮膚情況及生活質(zhì)量比較

術(shù)后1周時，吻合環(huán)組OST明顯高于對照組，而QLQ-CR38各維度評分及總分均明顯低于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組近期OST、QLQ-CR38評分結(jié)果比較分)

3 討論

造口糞便轉(zhuǎn)流已被廣泛證實為直腸癌術(shù)后吻合口瘺的獨立保護因素[7]，由于造口部位處于右下腹隆起處，粘貼造口袋相對方便且不易脫落，而末端回腸游離度較大，拖出腹壁相對方便且二期還納手術(shù)難度較小，因此保護性回腸造瘺術(shù)已成為最常用造口糞便轉(zhuǎn)流技術(shù)[8]。然而因缺乏大腸脫水作用，回腸內(nèi)容物以大量液體的形式存在，患者不僅需補充體液與服用止瀉藥物，且液體通過造口時極易溢出，對其周圍皮膚造成一定損害，造口穩(wěn)定性也受到多種因素影響，一旦術(shù)中損傷范圍擴大或吻合口經(jīng)久不愈，造口可出現(xiàn)脫垂、回縮、狹窄、旁疝等并發(fā)癥，對患者術(shù)后康復(fù)極為不利[9-10]。本研究結(jié)果顯示，吻合環(huán)組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著較對照組更低，OST評分顯著較對照組更高，而兩組包括吻合口瘺在內(nèi)的非造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異較小，這表明自制吻合環(huán)復(fù)合裝置能在確保吻合口瘺預(yù)防效果的基礎(chǔ)上，杜絕腸內(nèi)容物液體對造口周圍皮膚產(chǎn)生負(fù)面影響，并通過復(fù)合結(jié)構(gòu)將糞便完全轉(zhuǎn)流，以加速吻合口愈合，在造口穩(wěn)定性受損之前將其關(guān)閉。

既往臨床多將Valtrac生物可降解吻合環(huán)應(yīng)用于術(shù)中腸道吻合操作，與國產(chǎn)吻合器相比，均具備操作便捷、適用性強等特點，但前者由于更具生物相容性，患者術(shù)后鮮少出現(xiàn)排異反應(yīng)，吻合環(huán)也可在吻合口愈合之后及時排出體外，可避免風(fēng)險與金屬釘對腸管的過度損害，因此安全性能較為突出[11-12]。我院自制吻合環(huán)復(fù)合裝置中，Valtrac生物可降解吻合環(huán)作為核心部件，可在置入后2～3周后完全降解，無需開展二期手術(shù)還納回腸，簡化術(shù)后操作，完全符合快速康復(fù)外科理念。本研究中，兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時間較為接近，而吻合環(huán)組造口操作時間顯著較對照組更長，住院時間、治療費用則顯著較對照組更少，術(shù)后QLQ-CR38評分也顯著較低，提示借助自制吻合環(huán)復(fù)合裝置將增加保護性回腸造口的手術(shù)步驟，但整體上并未對直腸癌根治術(shù)時間產(chǎn)生影響，而患者由于規(guī)避了造口相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后無需開展過多造口養(yǎng)護干預(yù)及二期還納手術(shù)，住院時間較短且治療費用較低，可極大程度優(yōu)化直腸癌患者治療體驗。

綜上所述，直腸癌患者運用自制吻合環(huán)復(fù)合裝置實施保護性回腸造口可減少造口脫垂/回縮、狹窄及周圍皮膚相關(guān)并發(fā)癥，患者住院期間所需醫(yī)療費用更少且術(shù)后恢復(fù)更快，對其生活質(zhì)量改善有利。