石長林 張 冉 何鴻晏 茍小軍

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，居消化系統(tǒng)腫瘤第4位，在不同國家或地區(qū)的發(fā)病率差異較大，尤以東亞及非洲地區(qū)發(fā)病率較高[1]。食管癌是我國高發(fā)的特色腫瘤之一，發(fā)病率和死亡分別居所有惡性腫瘤第6位和第4位，發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)占世界一半以上[2-3]。因此，加強食管癌的防治對提高我國國民生命健康具有重要意義。手術(shù)治療仍然是食管癌的首選治療方法，即通過手術(shù)切除病灶，然后實施胃管吻合術(shù)重建消化道，但傳統(tǒng)根治性食管癌切除術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，食管癌微創(chuàng)術(shù)和管狀胃食管吻合術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[5]。本文研究在老年患者中管狀胃食管吻合術(shù)聯(lián)合胸腔鏡食管癌切除術(shù)的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2019年5月在我院胸外科行食管癌切除術(shù)的老年食管癌患者85例，隨機分為2組。對照組42例，男性20例，女性22例；年齡60～80歲，平均年齡(66.5±3.8)歲；病理類型：鱗癌27例，腺癌15例；TNM分期：Ⅱa期19例，Ⅱb期14例，Ⅲ期9例。觀察組43例，男性19例，女性24例；年齡60～80歲，平均年齡(67.1±4.0)歲；病理類型：鱗癌25例，腺癌18例；TNM分期：Ⅱa期17例，Ⅱb期16例，Ⅲ期10例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：均經(jīng)病理學(xué)、胃鏡和CT等影像學(xué)檢查確診為食管癌；無手術(shù)禁忌證者；預(yù)計生存期>1年；簽署知情同意書；依從性良好。

排除標準：遠處轉(zhuǎn)移者；合并心、肝、腎等嚴重疾病者；合并嚴重凝血功能障礙者；合并嚴重感染或血液型疾病者；合并營養(yǎng)不良者；既往接受化療者；依從性較差者。

1.3 方法

2組患者均行胸腔鏡食管癌切除術(shù)治療，對照組患者在食管癌切除術(shù)后行傳統(tǒng)全胃代食管吻合術(shù)重建消化道，觀察組患者在食管癌切除術(shù)后行管狀胃-食管吻合術(shù)重建消化道。2組患者術(shù)后均給予相同的營養(yǎng)支持和抗感染治療。

1.3.1 胸腔鏡食管癌切除術(shù)[6]患者氣管插管全身麻醉，雙腔氣管插管，取左側(cè)臥位并前傾30°，行游離胸段食管及清掃腹腔淋巴結(jié)，然后取平臥位，行胸腔鏡游離食管，于上腹正中切口約8 cm，超聲刀游離食管和腫瘤，賁門上方離斷食管；于左側(cè)鎖骨上胸鎖乳突肌前斜切口約5 cm，于頸內(nèi)靜脈、頸總動脈內(nèi)側(cè)、椎前間隙分離頸部食管，游離并離斷食管。

1.3.2 管狀胃-食管吻合術(shù)[7]胃游離至幽門后，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，在胃小彎側(cè)做和胃大彎相平行的曲線，距離大彎側(cè)4～5 cm，然后以胃小彎側(cè)胃角處為起點，平行縫合的同時將小彎側(cè)組織切除，然后用絲線將漿膜及肌層間斷縫合并包埋，在盡量避免切除胃底部組織的同時使胃呈管狀，以此保證管狀胃的長度及吻合，并保證血供。制備的管狀胃長為10～15 cm，管徑為2.5～3 cm，與食管相近，將管狀胃經(jīng)食管裂孔納入原食管床，并與食管殘端相吻合，最后將管狀胃固定，封閉于食管床內(nèi)。

1.3.3 食管胃弓上吻合術(shù)[8]左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第6肋間進入胸膜腔，游離食管，行淋巴結(jié)清掃，切開左膈肌，游離胃至幽門處，結(jié)扎并切斷胃網(wǎng)膜左動脈、胃左動脈、胃右動脈及胃短動脈近端2～3支，保留幽門血管，切除食管，切除胃左動脈旁淋巴結(jié)、小彎側(cè)淋巴結(jié)和本門旁淋巴結(jié)，將胃提至主動脈弓上，胃底和食管行機械吻合，采用包埋縫合吻合口，并于吻合口周圍包埋縫合。對于胸上段及胸上段部分胸中段的食管癌經(jīng)右胸后外側(cè)切口，于第6肋間進入胸膜腔，常規(guī)游離食管及淋巴結(jié)清掃，向上游離至胸膜頂鎖骨下，向下游離至食管裂孔，進行胸導(dǎo)管結(jié)扎。關(guān)胸后，患者改平臥位。

1.4 觀察指標

1.4.1 胃功能指標 采用食管胃功能測試儀，檢測胃蠕動頻率、食管和胃腔內(nèi)的收縮壓和靜息壓；于術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min，口服200 ml鋇劑造影液，檢測殘留在胃腔內(nèi)的造影液量，計算胃的平均排空率。

1.4.2 呼吸功能指標 對比2組患者肺活量占預(yù)計值的百分比(VC%)、最大通氣量占預(yù)計值的百分比(MVV%)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比(FEV1%)。

1.4.3 胃食管反流 ①24 h pH值監(jiān)測：術(shù)后2周采用便攜式pH監(jiān)測儀(CTD-SYNECTICS公司)測定，檢查前3天禁食8 h，并停用胃腸動力及抑制胃酸分泌類藥物，記錄pH值<4的總時間、最長酸反流時間和24 h酸反流次數(shù)。②胃食管反流疾病問卷表(GerdQ) 術(shù)后1月、2月、3月對患者行GerdQ評分，從燒心、反流、惡心、上腹痛、有無反流相關(guān)睡眠障礙、是否需要服用非處方藥6個方面進行評價，按0、1、2～3、4～7 d分別記0～3分；將惡心和上腹痛的發(fā)作頻率，按0、1、2～3、4～7 d分別評為3、2、1、0分。

1.4.4 并發(fā)癥 對比肺部、胸腔感染、胃排空障礙和吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件處理，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組胃功能指標對比

2組患者胸胃靜息壓、蠕動收縮壓、蠕動頻率治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組均顯著降低(P<0.05)，但觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者胃功能指標對比

2.2 2組患者肺功能指標對比

治療后，2組患者的VC%、MVV%、FEV1%均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者肺功能指標對比

2.3 2組患者胃食管反流發(fā)生情況

觀察組患者24 h反流次數(shù)、最長酸反流時間、pH值<4總時間均顯著低于對照組(P<0.05)；2組患者術(shù)后GerdQ評分均降低，觀察組較對照組降低明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者胃食管反流發(fā)生情況

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2組并發(fā)癥總發(fā)生率進行比較，觀察組顯著低于對照組(χ2=5.522，P=0.019)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

3 討論

目前，以食管切除、區(qū)域性淋巴結(jié)清除等方式為主的外科手術(shù)用于治療食管癌，但是傳統(tǒng)開胸手術(shù)對機體呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大、創(chuàng)傷較大等；研究顯示，傳統(tǒng)開胸術(shù)后肺功能較術(shù)前下降約20%，且術(shù)后留置管路較多，術(shù)后恢復(fù)時間較長，增加肺部感染的概率，是引起患者死亡的主要原因[9]。近年來，隨著腔鏡手術(shù)器械改進，胸腔鏡食管癌切除術(shù)逐漸應(yīng)用于食管癌治療，具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在達到治療目的的同時，可顯著降低肺部感染的發(fā)生率，顯著改善患者預(yù)后[10]，對肺功能較差的患者，尤其是老年食管癌患者優(yōu)勢明顯。此外，胸腔鏡下可清晰顯示病灶部位，有助于隆突下、左側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)的徹底清除[11]。張續(xù)民等[12]對比胸腔鏡切除術(shù)與傳統(tǒng)式手術(shù)發(fā)現(xiàn)：胸腔鏡下視野清晰、無盲區(qū)、范圍廣，可以達到傳統(tǒng)開胸手術(shù)對淋巴結(jié)的清掃效果，且胸腔鏡手術(shù)可以顯著降低手術(shù)時間、出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率，對肺功能影響較小。

消化道重建是食管癌術(shù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，胃是食管最常用的替代器官，但由于手術(shù)過程中不可避免地切除支配食管和胃生理性蠕動的迷走神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的食管胃功能障礙，多表現(xiàn)為反流性食管炎、胸胃排空延遲；且傳統(tǒng)全胃食管吻合術(shù)的胃腔體積較大，導(dǎo)致患者術(shù)后進食出現(xiàn)心肺壓迫癥狀，亦會引起胸胃綜合征。管狀胃-食管吻合術(shù)重建消化道臨床優(yōu)勢明顯，包括：①管狀胃的直徑、長度、容積等更接近正常生理通道，可有效加快食物蠕動，減少食物在胸胃中滯留時間，有利于降低胸胃綜合征的發(fā)生；②管狀胃制作時已切除部分胃小彎，減少了胃酸分泌，胃液潴留減少，有效降低反流性食管炎的發(fā)生率；③管狀胃包埋于后縱膈，占據(jù)胸腔體積小，胃體擴張空間較小，保護肺不受擠壓，可有效減少呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生；④胃動脈血管豐富，胃小彎和胃大彎動脈弓發(fā)出的小動脈在胃黏膜下層吻合成血管網(wǎng)，管狀胃成型后，有利于血液供應(yīng)；⑤切除過多胃組織后，使胃血流重新分布，單位體積胃體積血流量增加，改善胃血供，有利于預(yù)防吻合口狹窄和吻合口瘺的發(fā)生。

本文研究顯示：治療后，觀察組患者的胸胃靜息壓、蠕動收縮壓、蠕動頻率顯著高于對照組(P<0.05)。蠕動收縮壓和蠕動頻率是胸胃排空動力的基礎(chǔ)，靜息壓反應(yīng)胃腔壓力，其值越高表明蠕動收縮壓越強，越有利于食物排空，本文結(jié)果表明管狀胃食管吻合術(shù)保留胃的高收縮壓和蠕動頻率，有利于胸胃排空。觀察組患者VC%、MVV%、FEV1%均顯著降低顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組患者pH值<4的總時間、最長酸反流時間和24 h酸反流次數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后3個月內(nèi)的GerdQ評分降低較多(P<0.05)。本文研究結(jié)果表明：管狀胃食管吻合術(shù)可促進胃排空、減少胃反酸的發(fā)生，有助于保護心肺功能。

綜上所述，管狀胃食管吻合術(shù)聯(lián)合胸腔鏡食管癌切除術(shù)治療老年食管癌患者的療效顯著，且并發(fā)癥較少，利于臨床應(yīng)用。