吳 波 陳崇毅 楊 威 劉杰什

垂體瘤是顱內(nèi)腫瘤的常見類型，占全部顱內(nèi)腫瘤的10%～25%，以頭痛、視野障礙及內(nèi)分泌紊亂為主要癥狀[1]。目前，手術(shù)仍是治療垂體瘤的主要手段，而經(jīng)鼻蝶竇入路是垂體瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。21世紀(jì)以來，隨著技術(shù)的不斷革新，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在前顱底手術(shù)中的應(yīng)用逐漸普及。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)，以其視野開闊的特點，及全切率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為垂體瘤治療的新型術(shù)式。然而，目前關(guān)于內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)治療垂體瘤的優(yōu)劣仍有爭議[2]。本研究對78例行內(nèi)鏡或顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)治療的垂體瘤患者的情況進(jìn)行回顧性分析，對手術(shù)全切率、并發(fā)癥及激素水平等進(jìn)行統(tǒng)計分析，對比2種術(shù)式的優(yōu)劣，以期為臨床選擇提供一定參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2018年12月在我院接受手術(shù)治療的垂體瘤患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌學(xué)、MRI檢查及病理學(xué)確診；②均符合垂體瘤手術(shù)指征，行內(nèi)鏡或顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)；③均為首次手術(shù)；④術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①蝶竇解剖結(jié)構(gòu)明顯異常者；②鼻腔或鼻竇感染者；③術(shù)前有藥物治療史或放射治療史者；④腫瘤突入顱中、后窩者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為內(nèi)鏡組(n=40)和顯微鏡組(n=38)，2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)前均根據(jù)CT、MRI圖像明確瘤體位置、大小，充分了解鼻腔蝶竇分隔及氣化情況。

內(nèi)鏡組：患者取仰臥位，頭部后仰20°～30°，常規(guī)鼻腔清潔消毒(5%碘伏)，實施全身麻醉，經(jīng)右側(cè)鼻腔入路，采用0.01%腎上腺素棉條使鼻腔黏膜收縮，逐步打開手術(shù)通道。沿著鼻甲往上探查蝶篩隱窩，明確蝶竇開口，采用單極電刀將蝶竇前壁黏膜予以切開并將其往下鼻甲翻轉(zhuǎn)，顯露蝶竇前下壁。磨除蝶竇間隔，充分暴露蝶竇，刮除蝶竇黏膜直至鞍底，內(nèi)鏡下確定鞍底。抽吸確定安全后，鞍底下后方行硬膜“十”字形切開，術(shù)中由助手手持內(nèi)鏡，術(shù)者一手持吸引器一手采用刮環(huán)或手術(shù)鉗逐塊刮除或切除腫瘤。將腫瘤切除后，采用明膠海綿封閉鞍底，予以止血處理，如果術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，則采用自體脂肪組織進(jìn)行包裹，取明膠海綿進(jìn)行壓縮，最后以生物膠予以填塞，復(fù)位鼻中隔軟骨，術(shù)側(cè)鼻腔予以油紗填塞。顯微鏡組：麻醉方式、鼻腔選擇及鼻黏膜處理等與內(nèi)鏡組相同。顯微鏡下探尋、明確蝶竇開口，磨除蝶竇前壁直至鞍底，暴露腺垂體，明確垂體瘤部位及大小，采用環(huán)形刮圈清除腫瘤，以明膠海綿填塞瘤腔，術(shù)畢處理同內(nèi)鏡組。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)一般情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤切除程度及術(shù)后住院時間，其中腫瘤切除程度根據(jù)術(shù)后MRI評價，術(shù)后2 d增強(qiáng)MRI顯示無病灶殘留為完全切除，病灶殘留體積<10%、<20%分別為次全切、部分切除[3]。②術(shù)后并發(fā)癥：包括腦脊液漏、一過性尿崩、顱內(nèi)感染、水電解質(zhì)紊亂、鼻中隔穿孔、顱內(nèi)出血等。③激素水平：分別于術(shù)前及術(shù)后3 d對激素異?；颊哐迕谌樗?PRL)、生長激素(GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、促甲狀腺素(TSH)水平進(jìn)行測定。④視覺功能：于術(shù)前及術(shù)后7 d應(yīng)用全自動視野計對患者患側(cè)眼球視覺功能進(jìn)行測評，主要參數(shù)包括加權(quán)視野指數(shù)(VFII)、視野平均缺損(MD)及模式標(biāo)準(zhǔn)差(PSD)。⑤癥狀緩解情況：術(shù)后隨訪6個月，觀察患者主要臨床癥狀緩解情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

內(nèi)鏡組腫瘤完全切除37例，次全切除3例；顯微鏡組完全切除28例，次全切除10例；內(nèi)鏡組腫瘤完全切除率(92.5%)明顯高于顯微鏡組(73.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.976,P=0.026)。內(nèi)鏡組手術(shù)時間明顯長于顯微鏡組(P<0.05)；但2組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，內(nèi)鏡組為10.00%(4/40)，明顯低于顯微鏡組的29.0%(11/38)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.504,P=0.034)。見表3。

表2 2組手術(shù)一般情況比較

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例,%)

2.3 激素變化

術(shù)前，2組PRL、GH、ACTH及TSH水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后，內(nèi)鏡組PRL、ACTH、GH、TSH水平相比術(shù)前均明顯降低(P<0.05)；且內(nèi)鏡組PRL、GH、TSH水平均明顯低于顯微鏡組(P<0.05)，而2組患者術(shù)后ACTH水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異。見表4。

表4 2組手術(shù)前后激素水平變化比較

2.4 視覺恢復(fù)情況

術(shù)前2組視野指標(biāo)VFI、MD、PSD比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后2組VFI相比術(shù)前均明顯增高(P<0.05)，MD、PSD相比術(shù)前明顯降低(P<0.05)；且內(nèi)鏡組較顯微鏡組改善更顯著(P<0.05)。見表5。

2.5 癥狀緩解情況

隨訪6個月，內(nèi)鏡組頭痛、月經(jīng)紊亂、視力視野改變、性功能減退等緩解率均高于顯微鏡組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表5 2組手術(shù)前后視野指標(biāo)比較

表6 2組術(shù)后6個月癥狀緩解情況比較/例

3 討論

垂體瘤神經(jīng)外科常見的顱內(nèi)腫瘤，可引起機(jī)體PRL、ACTH、TSH、HGH等內(nèi)分泌激素水平表達(dá)升高，以頭痛、視力視覺、月經(jīng)紊亂、性功能減退等為主要臨床癥狀。手術(shù)作為當(dāng)前垂體瘤的首選治療方法，可有效改善患者臨床癥狀。但因垂體瘤處于鞍區(qū)，周圍解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)空間有限，加之垂體自身具備復(fù)雜功能，這都使得手術(shù)治療難度增大[4]。

經(jīng)鼻蝶竇入路是垂體瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，包括顯微鏡手術(shù)與內(nèi)鏡手術(shù)，其中顯微鏡手術(shù)的手術(shù)視野有限，術(shù)中易造成較大損傷而使得出血量增加，并可引起蝶骨結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致病灶殘留及腦脊液漏等諸多并發(fā)癥[5]。近年來，隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的革新，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，日益受到醫(yī)師及廣大患者青睞，漸漸成為垂體瘤外科治療的主流術(shù)式[6]。內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)不僅視野開闊，并可通過對角度的調(diào)整而得到更加清晰的術(shù)野，如蝶鞍區(qū)域，同時還可準(zhǔn)確地辨別出毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，對鞍隔進(jìn)行良好保護(hù)，從而有效防止鞍隔損傷及腦脊液漏等發(fā)生[7]。盡管垂體瘤屬于良性腫瘤，但其術(shù)后仍有著較高復(fù)發(fā)率[8]。研究認(rèn)為，垂體腺瘤術(shù)后高復(fù)發(fā)率與腫瘤切除程度密切相關(guān)[9]。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)有利于更加廣泛地切除腫瘤，有著高全切率的優(yōu)點[10]。本研究顯示，盡管內(nèi)鏡組手術(shù)時間多于顯微鏡組，但內(nèi)鏡組全切率明顯高于顯微鏡組，術(shù)后并發(fā)癥明顯少于顯微鏡組，證實了內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)具有高全切率、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。分析原因：顯微鏡的照明支持系統(tǒng)有一定局限性，其鏡下存在的“管狀”結(jié)構(gòu)可造成較多鞍內(nèi)盲區(qū)，特別是在進(jìn)行鞍上與后外側(cè)手術(shù)操作時，由于未能充分暴露蝶骨平臺，故無法很好地觀察蝶鞍區(qū)解剖構(gòu)造，在大腺瘤處理上顯得有些不足；神經(jīng)內(nèi)鏡有著廣角高清視野，能夠提供更好的深部照明效果，更清晰顯示蝶竇全貌，可更好地切除鞍上、鞍旁腫瘤組織，故而有利于提高腫瘤切除效果，并減少并發(fā)癥[11]。近年來，虛擬內(nèi)鏡的發(fā)展及應(yīng)用，能夠更精確地判斷術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)，從而有助于醫(yī)師更高效而精準(zhǔn)地完成手術(shù)[12]。

術(shù)后內(nèi)分泌激素水平是評估腫瘤切除效果、判斷術(shù)后癥狀改善情況的重要指標(biāo)。本研究中，內(nèi)鏡組術(shù)后PRL、GH、TSH水平改善較顯微鏡組更顯著，提示在改善內(nèi)分泌指標(biāo)上，內(nèi)鏡手術(shù)較顯微鏡手術(shù)存在一定優(yōu)勢；而2組ACTH水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與本研究樣本量較小，尤其是ACTH患者納入例數(shù)不足，難免造成結(jié)果偏差。本研究還顯示，內(nèi)鏡手術(shù)能夠明顯改善患者視覺功能。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)可更充分地清除病灶，還能夠改善神經(jīng)壓迫，從而有效改善視覺功能，使VFI增高，MD、PSD降低。

綜上所述，與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)相比，內(nèi)鏡下手術(shù)治療垂體瘤，具有全切率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且有助于術(shù)后激素及視覺功能改善，是較為理想的垂體瘤外科治療方式，值得臨床推廣。本研究屬于小樣本量、單中心的回顧性研究，其所得結(jié)果仍需大樣本量、多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究加以驗證。此外，由于缺乏術(shù)后復(fù)發(fā)資料，結(jié)果說服力欠佳，今后將進(jìn)一步積累資料，以完善研究。