羅 屏，譚海燈，曾富元

（廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院，廣東廣州 516000）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）繼發(fā)于各種腎臟疾病，以腎功能減退或喪失為主要特點(diǎn)，并伴有代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、感染等多系統(tǒng)的并發(fā)癥，是目前公認(rèn)的繼心腦血管疾病、糖尿病及惡性腫瘤之后對(duì)人類(lèi)健康危害最大的慢性疾病之一[1]。CRF不僅病情重、預(yù)后差、嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且治療費(fèi)用昂貴，患者長(zhǎng)時(shí)間受到疾病、經(jīng)濟(jì)的多重困擾，容易出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁，相關(guān)研究已證實(shí)國(guó)內(nèi)CRF患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀機(jī)率偏高[2]。而不良的心理狀態(tài)又會(huì)進(jìn)一步影響疾病預(yù)后及生活質(zhì)量，給患者及其家屬帶來(lái)更沉重的生活負(fù)擔(dān)[3]。本研究為防治CRF合并抑郁狀態(tài)的發(fā)生，根據(jù)多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從“補(bǔ)腎溫陽(yáng)、舒肝理氣”角度論治該病，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用灸法，取得一定的臨床療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》[4]和《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]中“CRF”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）＜60mL/（min·1.73m2），即可診斷為CRF；其中當(dāng)30≤GFR≤59mL/（min·1.73m2）時(shí)為早期，15≤GFR≤29mL/（min·1.73m2）時(shí)為中期，GFR＜15mL/（min·1.73m2）時(shí)為晚期。（2）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定“腎虛肝郁型CRF”的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。主證：小便不通或點(diǎn)滴不暢，畏寒肢冷，情志抑郁或煩躁易怒；次證：面色晄白，神氣怯弱，腰膝酸軟，脅肋脹滿(mǎn)而痛，時(shí)有太息，納差，夜尿清長(zhǎng)；舌脈：舌淡胖，苔薄白，脈沉弦或沉細(xì)。當(dāng)滿(mǎn)足主證2項(xiàng)，及次證2項(xiàng)以上，且舌脈支持者，即可診斷。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在18～75歲之間；（3）依從性好，并愿意配合完成相關(guān)量表；（4）對(duì)本研究的內(nèi)容、目的知情理解，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）皮膚黏膜破損，不能行灸法者。

1.2 一般資料

病例來(lái)源于2019年1月至2020年1月在我院就診的60例腎虛肝郁型CRF患者。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組、研究組各30例。其中對(duì)照組內(nèi)男14例，女16例；年齡分布在22～73歲，平均（45.35±19.42）歲；病程1～15年，平均病程為（4.5±2.2）年；其中分期為早期14例，中期10例，晚期6例。研究組內(nèi)男12例，女18例；年齡分布在25～70歲，平均（44.67±17.29）歲；病程1～13年，平均病程為（4.7±1.9）年；其中分期為早期13例，中期12例，晚期5例。兩組患者的性別、年齡、病程及分期等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 參考《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》：（1）低鹽、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；（2）戒煙、控制體重，堅(jiān)持有氧鍛煉；（3）合并有高血壓、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的患者，給予相應(yīng)的控制血壓、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療，療程為8周。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予灸法。（1）穴位處方：百會(huì)、腎俞、涌泉、太溪、太沖、行間；（2）施灸方法：其中百會(huì)、腎俞、涌泉、太溪行補(bǔ)法，即艾灸條點(diǎn)燃后不吹艾火，火力由小到大、微而溫和，采用溫和灸法，使患者感覺(jué)局部溫?zé)岫蛔仆礊橐?；而太沖、行間行瀉法，即艾條點(diǎn)燃后速吹旺其火，火力較猛，采用雀啄灸法，使病人自覺(jué)發(fā)燙。每穴均灸5分鐘左右，隔日1次，灸畢囑患者注意保暖，避免復(fù)感風(fēng)寒。治療療程為8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 精神狀況 在干預(yù)前后記錄兩組患者焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（Selfrating depression scale，SDS）評(píng)分情況，以評(píng)估患者的精神狀況。其中SAS量表有20個(gè)條目，以計(jì)算量表標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)估患者是否存在焦慮狀態(tài)，各條目分?jǐn)?shù)相加的總和為量表粗分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25（結(jié)果取整數(shù)部分），當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為無(wú)焦慮、50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮[8]。SDS量表中亦有20個(gè)條目，以計(jì)算抑郁嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)估患者是否有抑郁狀態(tài)，抑郁嚴(yán)重度指數(shù)=各條目累計(jì)分／80（最高總分），當(dāng)指數(shù)＜0.50時(shí)為無(wú)抑郁、0.50～0.59為輕度抑郁、0.60～0.69為中度抑郁、≥0.70為重度抑郁[9]。

1.4.2 生活質(zhì)量 在干預(yù)前后記錄兩組患者腎病生活質(zhì)量調(diào)查表（Kidney Disease Quality of Life short Form 1.3，KDQOL-SFTM1.3）評(píng)分情況，以評(píng)估患者的生活質(zhì)量。該量表分為腎臟病相關(guān)的生活質(zhì)量（kidney disease-targeted areas，KDTA）和一般健康相關(guān)生活質(zhì)量（the short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36）兩部分，從多個(gè)維度全面評(píng)估患者的生活質(zhì)量，得分越高者表示生活質(zhì)量越好，反之則差[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者干預(yù)前后的SAS量表與SDS量表評(píng)分

干預(yù)前，兩組患者的SAS量表與SDS量表評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者評(píng)分均較干預(yù)前下降（P＜0.05），其中研究組的SAS量表與SDS量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表1：

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS量表與SDS量表評(píng)分的對(duì)比（）

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS量表與SDS量表評(píng)分的對(duì)比（）

與本組干預(yù)前相比：*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后相比：#P＜0.01

組別 SAS SDS干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 56.3±7.8 51.5±4.6* 0.621±0.052 0.554±0.028*研究組 58.5±7.3 43.2±5.9*# 0.663±0.037 0.425±0.046*#

2.2 對(duì)比兩組患者干預(yù)前后的KDQOL-SFTM1.3量表評(píng)分

干預(yù)前，兩組患者的KDTA評(píng)分、SF-36評(píng)分以及KDQOL-SFTM1.3量表總評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者KDTA評(píng)分、SF-36評(píng)分以及KDQOL-SFTM1.3量表總評(píng)分均較干預(yù)前升高（P＜0.05），其中研究組的KDTA評(píng)分、SF-36評(píng)分以及KDQOLSFTM1.3量表總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2：

表2 兩組患者干預(yù)前后KDQOL-SFTM1.3量表評(píng)分的對(duì)比（）

表2 兩組患者干預(yù)前后KDQOL-SFTM1.3量表評(píng)分的對(duì)比（）

與本組干預(yù)前相比：*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后相比：#P＜0.01

組別 KDTA評(píng)分 SF-36評(píng)分 KDQOL-SFTM1.3量表總評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 56.35±16.25 62.56±13.42* 51.15±13.45 55.46±16.23* 54.83±15.59 59.47±17.38*研究組 55.47±14.87 69.52±12.65*# 52.46±12.37 64.32±14.15*# 53.76±16.21 67.36±16.84*#

3 討 論

慢性腎衰竭合并抑郁可歸于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”和“郁證”的合病，屬于“因病致郁”。CRF患者常常合并抑郁、焦慮，一方面，是因?yàn)镃RF的發(fā)病根本在于脾腎陽(yáng)虛、命火衰微[11]，所謂肝腎同源，腎陽(yáng)虛衰則肝體失養(yǎng)，失于疏泄，氣機(jī)升降失常，易致肝氣不舒；另一方面，則責(zé)之于CRF病情復(fù)雜，難以治愈，常須終身治療，而長(zhǎng)期疾病纏身易導(dǎo)致患者情志不舒、思慮過(guò)度，終致肝氣郁滯。故筆者認(rèn)為該病乃屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以腎陽(yáng)虛衰為發(fā)病之根本，肝郁氣滯為發(fā)病之基礎(chǔ)。

基于其發(fā)病之機(jī)理，筆者主張從“補(bǔ)腎溫陽(yáng)、舒肝理氣”的角度入手，采用灸法以防治該病。艾灸是中醫(yī)學(xué)外治法的重要組成部分，其取辛溫之艾葉以施灸法作用于局部穴位，以純陽(yáng)之性溫補(bǔ)元陽(yáng)，推動(dòng)全身氣血運(yùn)行，起到調(diào)整臟腑功能之效。清代吳亦鼎《神灸經(jīng)綸》有言：“灸者，溫暖經(jīng)絡(luò)，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”。《千金要方》亦有記載:“此灸迄，令人陽(yáng)氣康盛”。艾灸之溫?zé)岽碳た裳a(bǔ)虛助陽(yáng)，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)，陰陽(yáng)平衡則氣機(jī)調(diào)達(dá)，情志舒暢，最終達(dá)到溫陽(yáng)開(kāi)郁，緩解焦慮、抑郁之效。百會(huì)穴，位于頭部之巔頂，為“陽(yáng)脈之?！倍矫}之要穴，又名“三陽(yáng)五會(huì)”，乃手足三陽(yáng)和肝經(jīng)、督脈交會(huì)之穴，有“一穴補(bǔ)諸陽(yáng)，一竅通百竅”之說(shuō)，取百會(huì)以灸之，可大補(bǔ)元陽(yáng)，以溫促通，宣暢氣機(jī)，從而達(dá)到溫陽(yáng)開(kāi)郁之效；背俞穴位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，為振奮陽(yáng)氣之要穴，《靈樞·背腧》中明確記載其“灸之則可，刺之則不可”，故取腎俞穴灸之以補(bǔ)腎助陽(yáng)，配以腎經(jīng)原穴太溪、井穴涌泉以滋腎水而涵肝木，共奏壯腎陽(yáng)、滋腎陰而培補(bǔ)真元之效；另取肝經(jīng)原穴太沖、滎穴行間施于灸法之瀉法，以疏通肝經(jīng)郁滯之氣，達(dá)舒肝理氣之效。六穴合用，補(bǔ)瀉有權(quán)，相輔相成，既可溫補(bǔ)元陽(yáng)以宣暢氣機(jī)，又可舒肝理氣以解郁。現(xiàn)代研究[12]亦表明“腎陽(yáng)虛”模型大鼠的穴位局部及整體能量代謝處于低下?tīng)顟B(tài)，而艾灸的紅外輻射可提高穴位局部的細(xì)胞能量代謝，進(jìn)而起到溫煦腎陽(yáng)的作用。另外，艾灸還可通過(guò)提高腦干中縫核色氨酸羥化酶2的基因表達(dá)，以及降低血清和大腦皮質(zhì)單胺氧化酶活性和血清炎癥細(xì)胞因子水平等多途徑治療抑郁[13-14]。

通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組的SAS量表與SDS量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，而KDTA評(píng)分、SF-36評(píng)分以及KDQOL-SFTM1.3量表總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，由此可知基于“補(bǔ)腎溫陽(yáng)、舒肝理氣”的理論基礎(chǔ)，采用灸法可以明顯改善CRF患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，以維護(hù)患者身心健康，值得臨床推廣使用。