張海超 李海音 王會麗 王申林

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橄葘?dǎo)，以疼痛、腫脹、畸形、功能障礙為其特點，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，目前，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療以對癥治療和防止軟骨磨損為主要原則，無法從根本治療骨性關(guān)節(jié)炎[1]。課題組既往研究[2]發(fā)現(xiàn)，采用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合膝痹通湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效優(yōu)于單純應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉，能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛癥狀，本研究擬采用膝痹通湯聯(lián)合熱奄包治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2019年2月在我院收治確診的80例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各40例；對照組：男27例，女13例；年齡50～75歲，平均年齡(58.15±8.33)歲；平均病程(5.81±1.42)年。觀察組：男28例，女12例；年齡51～74歲，平均年齡(57.88±7.12)歲；平均病程(6.03±1.41)年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”，所有患者均簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]的診斷標準：①近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛。②X線攝片示骨贅形成。③年齡≥50歲。④晨僵≤30 min。⑤有骨擦音或者骨擦感。如符合①，加②③④⑤中的任意2條，可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中骨痹腎虛血瘀型的辨證標準：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，關(guān)節(jié)畸形，活動不利，或彎腰背駝，面色晦暗，唇舌紫暗，脈沉或細澀。

1.3 納入標準 年齡51～75歲；符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準；患者同意并簽署研究知情同意書者。

1.4 治療方法 對照組：采用關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉注射液(施沛特，山東正大福瑞達制藥有限公司)2 mL，含透明質(zhì)酸鈉20 mg，1次/周，8周為1個療程。

觀察組：采用膝痹通湯口服聯(lián)合熱奄包外用。①膝痹通湯[5]口服：生地黃12 g，熟地黃12 g，杜仲12 g，全蝎3 g，延胡索12 g，雞血藤12 g，牛膝12 g，骨碎補15 g，三棱10 g，莪術(shù)12 g，淫羊藿30 g，烏梢蛇12 g，蜈蚣9 g，紅花6 g等，1副/d，水煎服。②中藥熱奄包治療：中藥方組成制川烏12 g、制草烏12 g、川芎30 g、紅花30 g、乳香30 g、沒藥30 g、透骨草30 g、威靈仙30 g、延胡索30 g、半夏30 g、瓜蔞各50 g。將藥物粉碎后裝入布袋后制成中藥熱奄包，熱奄包用蒸汽鍋加熱，待藥袋溫度下降至患者所能耐受溫度后外敷于患側(cè)膝關(guān)節(jié)，外覆橡膠薄膜，減少熱量散失和隔水效果，60 min/次，直至感到藥包沒有熱度為止，一個患膝用兩個藥包交替使用。1次/d。每個藥包可使用3次，連續(xù)用藥8周為1個療程。1個療程后觀察治療效果。

1.5 觀察指標 ①西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC評分)[6]：該量表主要包括疼痛程度、軀體功能、僵硬三個維度，評分等級0～4分?？偟梅譃楦骶S度得分之和，是膝骨關(guān)節(jié)炎患者康復(fù)治療前后的有效評價指標，得分越高表示骨關(guān)節(jié)炎癥狀越嚴重，是目前用于評估髓關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用最廣泛的測評工具。②膝關(guān)節(jié)腔液透明質(zhì)酸(HA)和炎癥相關(guān)因子水平：采用放射免疫法檢測HA、炎癥相關(guān)因子TNF-α、IL-1和IL-6水平。③療效評定標準：采用WOMAC分值的改善百分率進行療效評價，即改善值/治療前值×100%(注：改善值為治療前值- 治療后值)，將各指標的改善值百分率計算平均百分率后進行療效評價。治愈：改善百分率＞80%；有效：改善百分率為30%～80%；無效：改善百分率＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較采用t檢驗；組間率的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者WOMAC評分比較 治療前，兩組患者WOMAC總分和各維度評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組WOMAC總分和各維度評分較治療前明顯降低(P＜0.05)，且觀察組降低程度大于對照組(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者WOMAC評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者WOMAC評分比較(±s) 單位：分

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

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2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)腔液HA和炎癥相關(guān)因子水平比較 治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)腔液HA和炎癥相關(guān)因子(TNF-α、IL-1和IL-6)水平組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組膝關(guān)節(jié)腔液HA水平較治療前明顯升高(P＜0.05)，且觀察組升高程度大于對照組；觀察組膝關(guān)節(jié)腔液TNF-α、IL-1和IL-6水平較治療前明顯降低(P＜0.05)，且觀察組降低程度大于對照組(P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)腔液HA和炎癥相關(guān)因子水平比較(±s)

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)腔液HA和炎癥相關(guān)因子水平比較(±s)

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

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2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率97.50%，對照組總有效率為82.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表3)。

表3 兩組患者臨床療效比較(n)

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾患，由多種炎癥細胞及細胞因子參與其發(fā)生發(fā)展，但其發(fā)病機制不十分明確，研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子IL-1能夠?qū)е萝浌羌毎麚p傷、凋亡，影響軟骨基質(zhì)合成和滑膜的完整性，其在骨關(guān)節(jié)炎滑膜中高表達引起滑膜炎癥，導(dǎo)致滑膜成纖維細胞增生[7]。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥前因子TNF-α不但能夠引起組織炎性損傷，還能夠刺激IL-6等促炎因子合成[8]。炎癥細胞因子IL-6是作用最強的促炎細胞因子，往往與炎癥前因子TNF-α協(xié)同作用，促進炎癥的發(fā)生發(fā)展[9]。目前，西醫(yī)以對癥治療和防止軟骨磨損為主要原則，玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一，能夠覆蓋和保護關(guān)節(jié)軟骨，抑制軟骨變性，改善病理性關(guān)節(jié)液，增加潤滑功能[10]。

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，稱為“膝痹病”，多因肝腎不足，筋脈失養(yǎng)、勞損，復(fù)因風(fēng)寒濕邪雜至，寒凝血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢所致。因此，腎虛、血瘀為本病的主要病理改變，治療應(yīng)以補腎、化瘀通絡(luò)為主要治療原則[11]。膝痹通湯是經(jīng)驗方，方中生地、熟地補血滋養(yǎng)肝腎，配合杜仲和強壯筋骨而固其本；附子具有散寒通痹、溫中止痛等功效；全蝎具有驅(qū)風(fēng)通絡(luò)的功效，鎮(zhèn)痛是全蝎的主要藥理作用；延胡索具有活血、行氣、止痛之功效；雞血藤、三棱、紅花、莪術(shù)活血祛瘀、通絡(luò)止痛而治其標；烏梢蛇配合蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)止痛，牛膝補肝腎、強筋骨、利關(guān)節(jié)，引藥下行[12]。全方共奏補腎活血，通絡(luò)止痛之功效，正合膝骨性關(guān)節(jié)炎的病理機制。

中醫(yī)外治法既有局部用藥、透皮巧收、直達病所的優(yōu)勢，又能避免肝臟首過效應(yīng)對中藥藥效的影響，熱奄包是中醫(yī)外治法的一種，通過熱奄包外敷可使毛細血管擴張，改善局部血液循環(huán)，促進藥物有效成分滲透入血脈之中，加速新陳代謝，藥物有效成分直達病灶，起到“靶向用藥”的作用。該研究熱奄包組方中的制川烏和制草烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，川芎和紅花可以理氣止痛，化瘀通經(jīng)，當(dāng)歸兼具活血補血功效，聯(lián)合乳香和沒藥共奏具有舒筋行氣、散瘀活血之功效；佐以透骨草、威靈仙和延胡索通經(jīng)軟堅止痛，半夏和瓜蔞化痰散結(jié)。全方共奏化瘀散結(jié)，理氣化痰，通絡(luò)止痛的功效。

本研究結(jié)果顯示：治療后，觀察組WOMAC總分和各維度評分較治療前明顯降低，各項癥狀得到有效緩解，且觀察組評分降低程度大于對照組；觀察組膝關(guān)節(jié)腔液HA水平較治療前明顯升高，關(guān)節(jié)能夠得到有效潤滑和保護，且膝關(guān)節(jié)腔液TNF-α、IL-1和IL-6炎性因子水平明顯降低，局部炎癥得到有效控制。觀察組總有效率優(yōu)于對照組。結(jié)果表明，采用膝痹通湯聯(lián)合熱奄包治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。