付莎莎 吳琦 邵紅霞 李莉 武俊平 趙新騫 于洪志

2019年底我國(guó)新型冠狀病毒肺炎疫情開(kāi)始蔓延暴發(fā)，新型冠狀病毒(2019-nCoV)以呼吸道飛沫及密切接觸為主要的傳播途徑，人群普遍易感[1]。我市確診人數(shù)達(dá)100余例，而本報(bào)道病例特殊之處在于該患者發(fā)病時(shí)即出現(xiàn)胸痛癥狀，多項(xiàng)關(guān)于心臟化驗(yàn)檢查指標(biāo)異常，考慮除新型冠狀病毒肺炎外，同時(shí)合并病毒性心肌心包炎，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)出院。

1 病例資料

患者，女，69歲，主因“間斷發(fā)熱7 d，胸痛1 d”于2020-02-03入院。患者于2020-01-26無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.2 ℃，伴頭暈、食欲減退，無(wú)咳喘及胸痛胸悶，自服“連花清瘟”及退熱藥物略好轉(zhuǎn)，2020-01-29再次發(fā)熱，體溫39 ℃，伴畏寒乏力、上腹部不適及關(guān)節(jié)肌肉酸痛，2020- 02-02出現(xiàn)右側(cè)胸部及背部持續(xù)性疼痛，無(wú)放射痛，伴胸悶，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血常規(guī)無(wú)異常，胸部CT示雙肺多發(fā)片狀磨玻璃影，心包積液，取咽拭子送疾控中心化驗(yàn)回報(bào)“新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性”，以“新型冠狀病毒肺炎”收入院。既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史40余年(無(wú)長(zhǎng)期用藥)，慢性胃炎1年，平素間斷服“奧美拉唑”治療。否認(rèn)過(guò)敏史。發(fā)病前曾于我市新型冠狀病毒肺炎聚集發(fā)病商場(chǎng)逗留。查體：體溫37 ℃，脈搏111次/min，呼吸16次/min，血壓111/73 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神清語(yǔ)利，口唇及指端無(wú)發(fā)紺，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯音，心音有力，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。多參監(jiān)護(hù)可見(jiàn)室性早搏?；?yàn)：白細(xì)胞12.2×109/L，淋巴細(xì)胞1.22×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.798，血小板210×109/L，血紅蛋白160 g/L，總蛋白65.3 g/L，白蛋白(ALB)34.3 g/L，總膽紅素(TBIL)8.2 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)46 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)128 U/L，肌酐(CREA)124 μmol/L，尿素氮(BUN)20 mmol/L，尿酸(UA)459 μmol/L，肌酸激酶(CK)1 601 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)109 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)983 U/L，肌紅蛋白(MYO)1 400 μg/L，肌鈣蛋白I(CTnI)4.98 ng/mL，B型鈉尿肽(BNP)35 200 pg/mL，鉀5.4 mmol/L，鈉126 mmol/L，氯90 mmol/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)49 mg/L，降鈣素原(PCT)0.13 ng/mL，白介素6(IL-6)53 pg/mL。血?dú)夥治觯核釅A度(pH)7.39，氧分壓[p(O2)]73.6 mmHg，二氧化碳分壓[p(CO2)]26.2 mmHg，碳酸氫根18.6 mmol/L，剩余堿-9.1 mmol/L，吸氧濃度(FiO2)0.29，氧合指數(shù)253 mmHg，乳酸4.7 mg/dL，非典型病原體抗體檢測(cè)陰性。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(見(jiàn)圖1)。胸部CT：雙肺上、下葉及右肺中葉多發(fā)磨玻璃密度影，雙肺水腫，心影飽滿，心包積液，胸腔積液(見(jiàn)圖2～4)。心臟超聲：左室壁運(yùn)動(dòng)幅度彌漫性減低，左室收縮功能下降，射血分?jǐn)?shù)37%，心包積液(寬10 mm)。初步診斷：①新型冠狀病毒肺炎危重型。②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型心肌梗死？③急性病毒性心肌炎？④腎功能不全。⑤電解質(zhì)紊亂。⑥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。⑦慢性胃炎。入院囑患者臥床休息，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，洛匹那韋利托那韋片500 mg，2次/d，口服；鹽酸阿比朵爾，0.2 g，3次/d，口服；重組人干擾素α-2b 注射液，500 萬(wàn)單位，2次/d，霧化；低分子肝素0.4 mL皮下注射2次/d；氫氯吡格雷及阿司匹林抗血小板，輔酶Q10及乙酰半胱氨酸片口服，泮托拉唑靜點(diǎn)抑酸，葡萄糖酸鈣靜推降血鉀?？紤]血象高合并細(xì)菌感染，加用哌拉西林他唑巴坦靜點(diǎn)聯(lián)合阿奇霉素口服抗感染，甲潑尼龍，40 mg，1次/d，靜點(diǎn)抗炎。第3天胸痛胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，仍低熱，心電圖示多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較前有所下降，BNP、心肌酶及標(biāo)志物指標(biāo)下降，彩超示心包積液減少(寬5 mm)，射血分?jǐn)?shù)50%，考慮為心肌炎心包炎，排除心梗，故停用抗血小板藥物，維持抗凝治療，加用硝酸異山梨酯靜點(diǎn)擴(kuò)冠，曲美他嗪口服保護(hù)心肌。后逐漸出現(xiàn)憋氣，血?dú)猓簆H 7.41，p(O2)41 mmHg，p(CO2)35.2 mmHg，F(xiàn)iO20.41(面 罩吸氧)，予經(jīng)鼻高流量吸氧(流速40 L/min，濃度50%)改善氧合，憋氣逐漸好轉(zhuǎn)。第6天心電圖ST段回落，CREA 87 μmol/L，BUN 9 mmol/L，CK 421 U/L，CK-MB 26 U/L，MYO 136.2 μg/L，BNP 14 900 pg/mL，ALT 109 U/L，AST 84 U/L，ALB 26.8 g/L，血?dú)猓簆H 7.45，p(O2)187 mmHg，p(CO2)36 mmHg，F(xiàn)iO20.45，予雙環(huán)醇保肝治療，并輸用白蛋白，激素逐漸減量，停阿奇霉素。第8天體溫正常，無(wú)胸悶胸痛憋氣癥狀，心電圖多導(dǎo)聯(lián)T波倒置(見(jiàn)圖5)，CK 137 U/L，CK-MB 8 U/L，MYO 85.1 μg/L，血常規(guī)：血白細(xì)胞7.65×109/L，淋巴細(xì)胞1.12×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.78，CRP 28.7 mg/L，IL-6 18.1 pg/mL，復(fù)查胸部CT肺內(nèi)病變范圍縮小密度變淡，小葉間隔增厚程度明顯減低，停哌拉西林他唑巴坦，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)心肌抗凝治療。期間體溫有所波動(dòng)，第15天體溫完全降至正常，一般活動(dòng)及食欲可，心電圖T波倒置無(wú)變化，BNP、心肌酶及標(biāo)志物、CRP、IL-6指標(biāo)正常，ALT 50 U/L，AST 70 U/L，擴(kuò)冠及抑酸藥改為口服，改為鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，氧合指數(shù)502 mmHg。彩超示心包積液(寬5 mm)，左室舒張功能下降，射血分?jǐn)?shù)60%，胸部CT示雙肺病變明顯吸收，胸腔積液基本消失(見(jiàn)圖6～8)。第26天患者已無(wú)不適主訴，心電圖T波倒置較前略好轉(zhuǎn)(見(jiàn)圖9)，血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶及標(biāo)志物、感染指標(biāo)均無(wú)異常，不吸氧狀態(tài)下指端血氧飽和度96%，彩超示心包積液(寬3 mm)，左室舒張功能下降，射血分?jǐn)?shù)63%，胸部X線檢查示雙肺病變明顯吸收，復(fù)查兩次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性(間隔48 h以上)，好轉(zhuǎn)出院。

圖1 心電圖 竇性心動(dòng)過(guò)速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

圖2～4 雙肺上、下葉及右肺中葉多發(fā)磨玻璃密度影，雙肺水腫，心影飽滿，心包積液，胸腔積液

圖5 多導(dǎo)聯(lián)T波倒置

圖6～8 雙肺病變明顯吸收，胸腔積液基本消失

圖9 T波倒置較前略好轉(zhuǎn)

2 討論

心肌炎是由多種原因而引發(fā)的心肌細(xì)胞炎性損傷所致的心功能受損，主要包括收縮及舒張功能減低、心律失常。其發(fā)病原因包括感染、自身免疫系統(tǒng)疾病及毒素/藥物毒性3類，其中主要病因是病毒感染[2-4]。但由于檢測(cè)方法的緣故，病毒基因僅僅在10%～20%的患者心肌組織中被檢測(cè)獲得，以引發(fā)上呼吸道及腸道感染的病毒最多見(jiàn)，主要為科薩奇病毒、EB病毒、腺病毒及流感病毒等。病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)主要取決于病變的部位及廣泛程度，輕度時(shí)可有胸痛、心悸、短暫心電圖改變，重度可發(fā)展為心衰、心源性休克、惡性心律失常等。在感染初期多以發(fā)熱、咽痛、咳嗽、乏力、腹瀉等為首發(fā)癥狀，但是存在較大的個(gè)體差異，心肌受損常常會(huì)伴有氣促、呼吸困難、胸痛、胸悶、心悸、納差等。歐洲一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示存在呼吸困難的患者比率為72%，胸痛32%，心律失常18%[5]。心電圖檢測(cè)對(duì)診斷該病的敏感度較高，然而特異度較低，故需動(dòng)態(tài)復(fù)查并比較變化。其中以竇性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)，且有與發(fā)熱不平行的特點(diǎn)；其次可出現(xiàn)多種心律失常，以室性早搏最常見(jiàn)，監(jiān)測(cè)時(shí)可發(fā)現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯常提示預(yù)后不佳；導(dǎo)聯(lián)低電壓(尤其是胸前導(dǎo)聯(lián))提示心肌細(xì)胞廣泛受損；ST-T段改變提示心肌復(fù)極異常，可出現(xiàn)類似急性心梗的圖形，ST段可呈現(xiàn)弓背式抬高，兩者從心電圖上難以鑒別。血液檢查：急性期可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血沉增快、CRP、CK-MB、CTnI增加。BNP通常明顯增高，是評(píng)估心功能重要指標(biāo)，增高常提示心功能受損，尤其對(duì)于合并重癥肺炎患者有鑒別診斷價(jià)值[6]。病毒誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)，炎癥風(fēng)暴會(huì)導(dǎo)致大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)(IL-6、內(nèi)皮黏附分子、腫瘤壞死因子等)釋放，從而導(dǎo)致心肌及全身臟器組織損傷[6]。本例首先來(lái)源于我市聚集性發(fā)病地區(qū)，對(duì)其咽拭子標(biāo)本于疾控中心行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)提示新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性，新型冠狀病毒肺炎診斷明確，化驗(yàn)IL-6、CRP增高，心肌酶指標(biāo)及BNP明顯增高，提示心功能衰竭，同時(shí)伴有腎功能異常，故分型為危重型，其次既往無(wú)心臟疾病史，此次發(fā)病除發(fā)熱乏力癥狀外，同時(shí)有胸痛癥狀，心電圖出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、ST-T段改變，多參監(jiān)護(hù)可見(jiàn)室性早搏，符合病毒性心肌炎表現(xiàn)；心肌炎患者胸部X線檢查輕者可正常，重者可出現(xiàn)心影增大。超聲心動(dòng)圖可有左心室增大、室壁運(yùn)動(dòng)減弱、心臟收縮功能異常、心室充盈異常等，而出現(xiàn)心包積液常提示病變累及心包。本例胸部X線提示心影飽滿，伴心包積液及胸腔積液，超聲心動(dòng)圖提示左室壁運(yùn)動(dòng)幅度彌漫性減低，左室舒張功能下降，射血分?jǐn)?shù)早期低至37%；新型冠狀病毒肺炎死亡患者尸檢報(bào)告[7]中提及可見(jiàn)心包腔內(nèi)存在中等量淡黃色液體，心外膜輕度水腫，心肌切面呈灰紅色魚(yú)肉狀，因患者生前存在冠心病病史，故心肌及心外膜改變是否與病毒感染相關(guān)有待進(jìn)一步研究。而本例出現(xiàn)心包積液，且既往無(wú)心臟病病史，故從側(cè)面證實(shí)心肌及心包改變與病毒感染相關(guān)。

文獻(xiàn)表明[8]，2019-nCoV受體結(jié)合結(jié)構(gòu)域(RBD)的序列，包括其直接接觸ACE2的受體結(jié)合基序(RBM)與SARS-CoV相似，暗示2019-nCoV使用ACE2作為其受體。推測(cè)新型冠狀病毒可能經(jīng)結(jié)合ACE2受體侵入人體。此外，研究結(jié)果[9]顯示，大約有0.64%的人類肺臟細(xì)胞會(huì)表達(dá)ACE2，而這些細(xì)胞中的83%為Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞(AT2)；表達(dá)ACE2的AT2約占所有AT2的1.4%。其他細(xì)胞如Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞(AT1)、氣道上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞等也會(huì)有ACE2表達(dá)，但占比率極低，且個(gè)體差異很大。進(jìn)一步將表達(dá)ACE2與不表達(dá)ACE2的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞比較發(fā)現(xiàn)，表達(dá)ACE2的AT2里有幾十個(gè)基因的表達(dá)水平明顯升高，這些基因會(huì)參與病毒的復(fù)制及生命周期的調(diào)節(jié)等。因此AT2很可能是2019-nCoV感染的靶細(xì)胞。另外ACE2基因也可表達(dá)于心臟、睪丸及腎臟[10]。一項(xiàng)回顧性觀察研究[11]表明，52例SARS-CoV-2肺炎重癥成年患者中，12例(23%)合并心臟損傷，以CTnI水平超過(guò)正常檢測(cè)值上限為標(biāo)準(zhǔn)。由此推斷新型冠狀病毒感染會(huì)攻擊心臟，造成心肌損傷。針對(duì)病毒性心肌炎患者應(yīng)給予早期診斷及治療，多數(shù)患者預(yù)后良好，極少數(shù)患者會(huì)因嚴(yán)重心律失常、心力衰竭及心源性休克而死亡。

綜上所述，新型冠狀病毒感染作為一種新發(fā)傳染性疾病，建議診療過(guò)程中完善心臟相關(guān)化驗(yàn)檢查，盡早明確是否存在心臟受累，對(duì)早診斷、早治療及降低新型冠狀病毒相關(guān)疾病的病死率有所幫助。本例雖未能取得心內(nèi)膜心肌活檢，但結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、超聲及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，臨床診斷為病毒性心包心肌炎，較其他患者相比，該患者心肌易受累機(jī)制尚不能明確，不除外與ACE2基因表達(dá)部位個(gè)體差異有關(guān)，有待大量數(shù)據(jù)調(diào)查進(jìn)一步明確，且針對(duì)該患者遠(yuǎn)期預(yù)后需定期隨訪評(píng)估。