張佳鋮，于德新

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科, 安徽合肥230000)

腎結石是最常見的泌尿系統(tǒng)結石，占泌尿系結石的40 %～50 %[1]。手術是治療腎結石的主流方式，具有較高結石清除率，受到廣大臨床醫(yī)師的認可[2]。隨著腔鏡外科技術的不斷發(fā)展，臨床上已出現(xiàn)多種微創(chuàng)術式，其中經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)和輸尿管軟管碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)是治療直徑在3 cm以內腎結石的常用方法，但兩種術式療效及安全性存在差異，臨床上對于選擇何種術式尚存在一定爭議[3-4]。筆者對比了PCNL術和FURL術治療不同部位及不同負荷腎結石的療效差異，重點分析兩種術式對患者腎功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2019年1月本院就診的腎結石患者進行研究。

納入標準：①經B超、尿路平片或腎盂造影檢查確診為單發(fā)性腎結石；②結石直徑為1～3 cm；③具有手術指征，耐受手術治療；④臨床資料完整，知情并簽署知情同意書；⑤研究資料經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

排除標準：①合并心肺肝等臟器功能障礙者；②伴有輸尿管畸形、腎盂積水、腎囊腫、腎結核及尿路感染者；③既往盆腔外傷史或盆腔手術史者；④凝血功能障礙、免疫性疾病及傳染病活動期患者；⑤已接受體外沖擊波碎石患者；⑥妊娠期或哺乳期女性。

經篩選后共95例患者納入研究，根據(jù)手術方案不同分為兩組，F(xiàn)URL組50例，男32例，女性18例；年齡35～63歲，平均(47.84±9.31)歲；結石直徑1～3 cm，平均(1.97±0.53)cm；病變體側：左側29例，右側21例；結石位置：腎盂21例，中盞16例，下盞13例。PCNL組45例，男31例，女性14例；年齡37～65歲，平均(49.84±8.91)歲；結石直徑1～3 cm，平均(1.86±0.61)cm；病變體側：左側24例，右側21例；結石位置：腎盂21例，中盞13例，下盞11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

1.2 手術方法

PCNL組：接受經皮腎鏡鈥激光碎石術，氣管插管全麻后取截石位。將F5輸尿管導管插入患側輸尿管至結石部位，更換體位為俯臥位，超聲檢查腎臟狀況，于腋后線和肩胛下角線第11肋間用18G穿刺針穿刺至目標腎盞，置入導絲并固定。采用筋膜擴張器擴張至F18，建立經皮腎通道，置入輸尿管鏡，搜索結石。采用愛科凱能鈥激光機碎石，采用500 μm光纖，功率2.5～3.0 J，頻率20～25 Hz，由結石外緣逐層粉碎，用脈沖水將碎石經取石通道取出，較大結石塊可用取石鉗夾出；確認無結石殘留后，留置5F雙J管及F18腎造瘺管。術后3 d移除腎造瘺管，術后15～30d移除雙J管。術后檢測患者生命體征，注意體溫及造瘺口情況，給予常規(guī)抗生素治療預防感染。

FURL組：接受輸尿管軟鏡碎石術，氣管插管全麻后取截石位，將F8/9.8 wolf輸尿管插入尿道檢查尿道膀胱狀況。將輸尿管鏡插入患側輸尿管并檢查輸尿管及腎盂，留置導絲，置入F12-14波士頓輸尿管鞘，退出輸尿管硬鏡，置入輸尿管軟鏡，觀察腎集合系統(tǒng)及腎結石狀況。接通200 μm鈥激光光纖，調整功率后進行碎石操作。將結石粉碎至2 mm大小，較大結石碎片采用套石籃取出，術中維持沖洗液通暢。檢查無結石殘留及活動性出血后，退出光纖、輸尿管軟管和輸尿管鞘。留置5F雙J管15～30 d，術后給予常規(guī)抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

①手術指標：記錄手術時長、患者下床時間、住院時間、術后24 h視覺模擬評分(VAS)及結石清除情況；②并發(fā)癥：記錄患者術后2 w內發(fā)熱、尿血、漏尿等并發(fā)癥情況；③實驗室指標：于術前1 d及術后3 d抽取患者空腹靜脈血4 mL和潔凈中段尿液4 mL，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清胱抑素C(CysC)及尿腎損傷因子(KIM-1)水平，應用生化分析儀檢測血肌酐(Scr)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

FURL組手術時長、下床時間、住院時間以及術后VAS評分均小于PCNL組(P<0.05)；而兩組一次結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組手術情況比較Tab.2 Comparison of operation between the two groups

2.2 兩種手術方案對不同部位腎結石的清除效果

FURL組中腎盂結石清除率顯著高于PCNL組，F(xiàn)URL組中腎下盞結石清除率則低于PCNL組(P<0.05)；兩組腎中盞結石清除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩種手術方案對不同部位腎結石的清除效果Tab.3 Removal effect of two operation schemes on different parts of kidney stones

2.3 兩種手術方案對不同負荷腎結石的清除效果

FURL組大負荷結石清除率顯著低于PCNL組，F(xiàn)URL組小負荷結石清除率則高于PCNL組(P<0.05)。見表4。

表4 兩種手術方案對不同負荷結石的清除效果Tab.4 Removal effect of two kinds of operation schemes on different loads of stones

2.4 兩組手術并發(fā)癥情況比較

兩組術后發(fā)熱、尿血等并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組手術并發(fā)癥情況比較Tab.5 Comparison of surgical complications between the two groups n (%)

2.5 兩組手術前后CysC、Scr及KIM-1水平比較

術前，兩組患者血清CysC、Scr及尿KIM-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組患者血清CysC、Scr及尿KIM-1水平均明顯升高，其中FURL組血清CysC、Scr及尿KIM-1水平均顯著低于PCNL組(P<0.05)，詳見表6。

表6 兩組手術前后血CysC、Scr及尿KIM-1水平比較Tab.6 Comparison of blood CysC, SCR and urine KIM-1 levels before and after operation between the two groups

3 討論

尿路結石是泌尿系統(tǒng)的多發(fā)疾病，臨床主要表現(xiàn)為腰部疼痛、尿血、排尿困難等，嚴重影響患者工作和生活[5]。目前，中國泌尿系統(tǒng)結石患病率在1 %～5 %，年新發(fā)病率為0.15 %～0.2 %，且呈逐年升高趨勢[6]。臨床上對于尿路結石的治療方法多種多樣，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，陸續(xù)出現(xiàn)PCNL術、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石等微創(chuàng)術式[7-8]。PCNL術具有創(chuàng)傷小、恢復快以及結石清除率高等優(yōu)點，被泌尿外科診治指南推薦為>2cm腎結石的首要治療方法[9-10]。但PCNL術操作難度大，需留置腎造瘺管，術后存在大出血、感染等風險，給患者帶來較大困擾[11]。

隨著輸尿管軟管技術的快速發(fā)展，其在泌尿系統(tǒng)疾病治療方面的應用范圍和適應癥越來越廣。輸尿管軟鏡能夠自主彎曲，有助于順利通過腔道進入腎臟，減少對泌尿系統(tǒng)損傷，并在直視下完成碎石操作，視野良好，極大提高了結石清除率[12]。本研究對比了PCNL術和FURL術對直徑在腎結石的臨床治療效果，結果顯示FURL組手術時長、下床時間、住院時間以及術后VAS評分均小于PCNL組，說明腎結石患者性FURL術后恢復較快，且疼痛程度較低。在結石清除率方面，F(xiàn)URL術對腎盂結石和小負荷腎結石的清除率顯著高于PCNL組，但對腎下盞結石和大負荷腎結石的清除率低于PCNL組；分析輸尿管軟鏡鏡體纖細柔軟，能夠較為容易進入腎盂和腎中盞，配合鈥激光碎石，提高碎石成功率；而腎下盞形態(tài)扭曲，F(xiàn)URL治療腎下盞過程中，鏡體彎曲角度較大，操作難度大且容易損壞輸尿管軟鏡，從而影響了結石的清除效果。

PCNL術治療腎結石需建立穿刺通道，會損傷腎皮質，若操作不當容易發(fā)生出血和周圍臟器損傷的風險。FURL術利用人體自然腔道進行手術，創(chuàng)傷小，不建立腎穿刺通道，對腎組織無直接傷害，對身體創(chuàng)傷較輕微，術后恢復較快，且極大降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生；但FURL術在經輸尿管手術過程中可能會引起輸尿管損傷，增加輸尿管狹窄等遠期并發(fā)癥。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組術后發(fā)熱、尿血等并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，提示兩種術式在腎結石治療過程中安全性接近。

腎結石手術過程中手術麻醉、氣管插管、手術創(chuàng)傷以及臟器損傷等均是重要應激源，會引起機體一系列氧化應激反應，導致氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡[13]。腎臟功能極易受創(chuàng)傷刺激、缺氧缺血、氧化應激等因素影響而發(fā)生損傷，加強圍術期對腎臟功能的保護越來越受到臨床醫(yī)師的關注，選擇合理有效的手術方案是圍術期保護腎臟功能的關鍵[14-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后血清CysC、Scr及尿KIM-1水平均明顯升高，表明PCNL術和FURL術在治療過程中均會對患者腎功能產生一定影響，其中FURL組患者血清CysC、Scr及尿KIM-1水平低于PCNL組，提示FURL術對臟器組織的損傷程度更小，更有助于對腎功能的保護。

綜上所述，F(xiàn)URL術和PCNL術在腎結石治療方面各有優(yōu)勢，其中FURL術創(chuàng)傷小，對腎功能影響輕微，對腎盂結石以及小負荷結石的清除效率相對較高；PCNL術則對腎下盞結石的清除率較高，但對患者腎功能會有一定損傷。實際臨床上，應對患者結石位置、負荷以及患者身體狀況進行科學評估，選擇理想術式，以提高治療效果。