奉水華，陳麗

(1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院, 湖南長沙410007;2.湖南中醫(yī)藥大學醫(yī)學院, 湖南長沙410208)

髖部疾病是指患者髖部發(fā)生如骨折、關節(jié)炎、骨頭壞死、先天性髖臼發(fā)育不良等疾病，導致患者髖部畸形、疼痛、活動不良等癥狀，給老人生理健康和生活質量蒙上陰影，是影響老人住院的第二大原因，是造成老人殘疾和疼痛的重要因素[1-3]。老人髖部疾病發(fā)病率隨著社會飲食結構和生理結構的變化而逐年增加，且隨著我國老齡化進程逐步增長，老年人在總人口比例愈來愈大，故發(fā)病人數(shù)也有了一個飛躍式的增長[4-5]。目前臨床上治療髖部疾病主要采用人工髖關節(jié)置換術，通過假體移植等，在一定程度上有效緩解患者髖部疼痛，對髖部關節(jié)恢復和趨于穩(wěn)定活動有很大的推動作用。人體髖關節(jié)置換術雖然對患者疾病有一定的護理作用，但是術后伴隨著的如感染、靜脈血栓等并發(fā)癥也是愈加增多[6-8]。有研究顯示，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)對老年初次單側全髖關節(jié)置換患者起到有效的康復作用，能夠降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的術后滿意度等，對患者的術后康復生活有積極的影響作用[9-10]。所以部分研究者提出采用加速康復外科圍術期護理措施護理老年初次單側全髖關節(jié)置換患者，但是其護理效果如何還未有一致結論，所以本次研究選取合適的研究對象，重點探討加速康復外科圍術期護理措施護理前后VAS得分，滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析組間的變化差異，為促進老年初次單側全髖關節(jié)置換患者的康復進程提供臨床參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者及正常體檢者資料

選取2017年9月～2019年9月期間在本院接受護理的老年初次單側全髖關節(jié)置換患者126例為研究對象，依據(jù)護理方法不同分為對照組和研究組(各63例)，研究組采用加速康復外科圍術期護理措施，對照組患者采用圍術期常規(guī)護理措施。觀察組合并高血壓23例，糖尿病25例，冠心病13例，其他2例；對照組合并高血壓22例，糖尿病23例，冠心病12例，其他3例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(P>0.05)，見表1。研究通過本院倫理委員會審理批準。

表1 患者一般資料對比Tab.1 Comparison of general patient information

1.2 納入與排除標準

納入標準：確診為單側全髖關節(jié)置換患者[11]；患者或者家屬同意參加研究；患者表現(xiàn)為股骨頭無菌性壞死、髖部骨折、髖關節(jié)骨關節(jié)炎等全髖關節(jié)置換癥狀；年齡大于60歲。

排除標準：凝血功能障礙疾病者；雙側髖關節(jié)既往有置換手術史或翻修手術史；心腦血管、肺、肝臟、內分泌等系統(tǒng)功能嚴重障礙疾病者；術側髖關節(jié)有既往手術史或有感染癥狀；臨床資料不全者；精神病者；腎功能嚴重惡化者；過敏體質者。

1.3 對照組護理措施

對照組患者采用圍術期常規(guī)護理措施。由專業(yè)醫(yī)師指導患者行常規(guī)住院護理，宣傳教育患者相關疾病知識，提高病危防范意識，指導飲食忌諱，建議患者飲食選擇富含高蛋白、高熱量及高維生素的食物種類，并叮囑患者如何進行正確藥物服用。患者在接受手術前禁食8 h，禁飲4 h，手術后由專業(yè)醫(yī)師指導下行科學高效的下肢功能鍛煉。

1.4 研究組護理措施

研究組采用加速康復外科圍術期護理措施[12]，由專業(yè)醫(yī)師指導患者行正確的加速康復外科護理措施，宣傳教育患者相關營養(yǎng)攝取理念，建議正確科學的飲食習慣：患者住院后，調查記錄患者的營養(yǎng)風險等級，并根據(jù)不同程度的營養(yǎng)風險，給予相應的護理；患者要遵循煙酒不沾的飲食忌諱，養(yǎng)成均衡、合理的飲食習慣，注重多吃富含高蛋白的食物，減緩患者低蛋白血癥的影響，若患者顯示貧血，則要增加對富含鐵的食物的汲取，減緩患者貧血的癥狀；手術時，要避免患者輸液過多，待患者麻醉完全蘇醒后，攝入一定量清水，觀察無明顯不適癥狀，則慢慢調整為流質飲食攝入方式；按照醫(yī)囑定時輸血及白蛋白；個別特殊患者給予專門飲食方案；患者手術后，攝入的食物要選擇富含高蛋白、高熱量及高維生素的種類，特殊情況下輔以胃腸動力藥。

1.4.1 術前護理

評估患者的疼痛程度行視覺模擬評分法(visual analogue scale,VSA)[13]，并根據(jù)患者的不同得分情況行相應的護理方案，對患者定時定量進行鎮(zhèn)痛處理。VSA得分≤3分，給予患者冰敷、抬高下肢等物理護理方案，并輔以親情鼓勵等精神支持療法；VSA得分為4～6分，給予患者藥物鎮(zhèn)痛護理方案，并根據(jù)患者疼痛情況在一定程度上可輔以鎮(zhèn)痛泵或其他鎮(zhèn)痛器材，選擇輕度疼痛護理措施；VSA得分≥7分，對患者采用護理性鎮(zhèn)痛方案，也可利用羅哌卡因局部注射方案。術前入院宣教，護理小組成員對患者進行心理疏通，包括飲食指導，術前過早禁食禁飲不利于快速康復。在患者手術前，向患者詳細介紹本院的醫(yī)療環(huán)境，手術效果及手術康復患者情況，對患者施加積極的心理暗示，增加患者對手術的自信，避免恐懼害怕的負面情緒的擴大，并協(xié)同患者家屬一起照顧患者的情緒，減輕手術抵抗心理，增強患者承受能力。

1.4.2 術中護理

在術中，提高手術技術，精簡手術過程，減少手術時間；遵醫(yī)囑控制血壓，保持收縮壓 90～120 mm Hg或不低于基礎血壓的80 %；合理應用止血藥物；術中自體血回輸，術中出血達 400 ml 以上者建議回輸自體血液；術中對患者進行保溫處理，盡量采取措施使患者體溫處于常溫中，且波動不大。手術時，如若患者情緒波動大，出現(xiàn)失控傾向，則可由與患者關系良好的責任護士送入手術室手術，建立信任關系，疏通病人對手術的恐懼情緒，使患者心態(tài)平和。

1.4.3 術后護理

在術后，采用多模式鎮(zhèn)痛，以減輕患者手術后疼痛及炎性反應(包括鎮(zhèn)痛藥物和方法，這是手術后快速康復的重點環(huán)節(jié))；患肢加壓包扎冰敷；遵醫(yī)囑輸血或藥物治療，預防深靜脈血栓的發(fā)生；鼓勵早下床活動，術后 6 h～3 d制定詳盡的康復計劃等。實時監(jiān)控患者單側全髖關節(jié)，防止出現(xiàn)感染風險，避免傷口惡化和病情加重，對患者手術部位進行清潔處理，注重消毒，將足癬、皮膚損傷、壓瘡等感染灶風險扼殺在萌芽中。術后1～2周。密切關注患者有無感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，訓練內容以股四頭肌肌力訓練、髖關節(jié)主動屈伸活動為主。患者出院后康復功能訓練在家中或社區(qū)進行，定期對患者進行電話隨訪，康復訓練堅持循序漸進的原則，加強關節(jié)活動度與肌力鍛煉，主要包括股四頭肌與髖部后群肌力、外展肌群訓練。鼓勵患者參與慢走、打太極以及騎車等活動。

1.5 觀察指標

比較兩組患者護理前后VAS得分、炎性因子水平變化情況、滿意度及并發(fā)癥(感染、靜脈血栓及壓瘡等)發(fā)生情況，分析組間的變化差異。

1.5.1 VAS評分

VAS評分方法主要用于患者術后疼痛程度的評分，對患者術后主觀的疼痛感覺進行量化，最小值為0，表示無任何疼痛。1～3表示輕度疼痛，不影響患者的睡眠質量，4～6表示中度疼痛，睡眠質量受到影響，7～10表示重度疼痛，患者因疼痛無法入眠，最大值為10，表示劇痛[14]?；颊呖筛鶕?jù)自己的主觀疼痛感覺，說出0～10的具體數(shù)值，此數(shù)值就是該患者的VAS評分。

1.5.2 滿意度評分

患者對護理措施進行滿意度評估，總分10分。小于6分表示不滿意，6～8表示滿意，8分以上表示非常滿意?；颊呖筛鶕?jù)自己的主觀感覺，說出0～10的具體數(shù)值，此數(shù)值就是該患者的滿意度評分。滿意度=(滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù))/總人數(shù)×100 %。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者護理前后VAS得分結果對比

護理后，兩組患者VAS得分情況均有明顯程度的下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；護理后研究組VAS得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前后VAS得分結果對比1Tab.2 Comparison of VAS scores before and after nursing between the two groups

2.2 兩組患者手術前后炎性因子指標比較

如表3所示，兩組患者術后IL-1、IL-6、TNF-α指標均下降，低于術前(P<0.05)；兩組間比較術前差異較小，不具統(tǒng)計學意義，術后72 h，觀察組較對照組改善更為明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組患者手術前后炎性因子指標比較

2.3 兩組患者術后滿意度情況對比

術后，研究組患者不滿意人數(shù)為3例，滿意度為95.24 %，對照組不滿意人數(shù)為25例，滿意度為60.32 %，兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者術后滿意度情況對比Tab.4 Comparison of postoperative satisfaction between the two groups (n，%)

2.4 兩組患者護理后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

隨著護理進行，患者癥狀逐漸減輕，兩組患者出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥發(fā)生情況，研究組發(fā)生感染1例，靜脈血栓1例，壓瘡1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76 %，對照組發(fā)生感染5例，靜脈血栓7例，壓瘡4例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.40 %，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組患者護理后并發(fā)癥發(fā)生情況對比Tab.5 Comparison of complications between the two groups after nursing (n，%)

3 討論

老人髖部疾病發(fā)病率隨著社會飲食結構和生理結構的變化而逐年增加，且隨著我國老齡化進程逐步增長，老年人在總人口比例愈來愈大，故發(fā)病人數(shù)也有了一個飛躍式的增長[14-15]?；颊唧y部畸形、疼痛、活動不良等癥狀，給老人生理健康和生活質量蒙上陰影，是影響老人住院的第二大原因，是造成老人殘疾和疼痛的重要因素[16-17]。人工髖關節(jié)置換術通過假體移植等方法，在一定程度上有效緩解患者髖部疼痛，對髖部關節(jié)恢復和趨于穩(wěn)定活動有很大的推動作用。文獻[17]指出，人體髖關節(jié)置換術雖然對患者疾病有一定的治療作用，但是術后伴隨著的如感染、靜脈血栓等并發(fā)癥也是愈加增多。

目前傳統(tǒng)護理老年初次單側全髖關節(jié)置換患者多采用常規(guī)康復護理措施，通過營養(yǎng)學康復方法調整患者飲食結構緩解癥狀術后癥狀，但護理受制因素(食物、藥物、患者健康狀況等)多，且需要頻繁監(jiān)測生理健康指標，在一定程度上對患者的術后康復無法造成積極的促進作用，不能廣泛應用。文獻[18]指出，ERAS對老年初次單側全髖關節(jié)置換患者起到有效的康復作用，能夠降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的術后滿意度等，對患者的術后康復生活有積極的影響作用。在本研究中，兩組患者VAS得分情況均有明顯程度的下降，這表明兩種護理措施均可促進患者的康復，但是加速康復外科圍術期護理措施促進康復效果更明顯。分析原因，有研究報道[19]指出由專業(yè)醫(yī)師指導患者行正確的加速康復外科護理措施，宣傳教育患者相關營養(yǎng)攝取理念，建議正確科學的飲食習慣。患者住院后，根據(jù)不同程度的營養(yǎng)風險，給予相應的醫(yī)療護理，督促患者要遵循煙酒不沾的飲食忌諱，養(yǎng)成均衡、合理的飲食習慣，注重多吃富含高蛋白的食物。在本研究中，患者的滿意度高，分析原因，術中對患者進行保溫處理，盡量采取措施使患者體溫處于常溫中，手術時，讓與患者關系良好的責任護士護送入手術室，建立信任關系，疏通病人對手術的恐懼情緒，使患者心態(tài)平和?；颊咝g后并發(fā)癥發(fā)生率低，分析原因，醫(yī)護人員實時監(jiān)控患者單側全髖關節(jié)數(shù)據(jù)指標變化，對患者手術部位進行清潔處理，注重消毒，避免足癬、皮膚損傷、壓瘡等感染灶的發(fā)生。隨著護理進行，兩組患者VAS得分情況均有明顯程度的下降，患者IL-1、IL-6、TNF-α術后均降低，與術前比較P<0.05，組間比較觀察組各項指數(shù)較對照組低(P<0.05)，有統(tǒng)計學意義。這表明兩種護理措施均可促進患者的康復，但是加速康復外科圍術期護理措施促進康復效果更明顯，這和部分研究結果基本一致[20]。

綜上所述，加速康復外科圍術期護理措施能有效改善老年初次單側全髖關節(jié)置換患者康復效果，VAS評分明顯下降，患者滿意度高，術后并發(fā)癥少，具有較高的臨床價值，但是本次研究選取對象數(shù)量有限，結果有局限性，需進一步研究。