黃雋敏， 莊須翠， 秋 爽

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科，北京 100038）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是我國目前最常見的慢性疾病之一[1]，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是導(dǎo)致COPD患者死亡的重要原因[2]。各種病原體的感染則是AECOPD的最常見致病因素[3]，且混合感染發(fā)生率高，細菌耐藥情況嚴(yán)重，給臨床治療帶來困難。本研究分析AECOPD住院患者下呼吸道病原菌分布及藥物敏感性，以期為臨床抗感染治療提供實驗室依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2015—2017年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院107例AECOPD住院患者臨床資料及痰培養(yǎng)結(jié)果，分析病原菌分布及耐藥性。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻[4]COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者主訴癥狀突然變化（基線呼吸困難、咳嗽或咳痰情況）超出日常變異范圍、出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（發(fā)紺、神志改變、外周水腫等）、有嚴(yán)重合并癥（心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；（3）門診初始治療失敗。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 患者入院后第1天晨起清水漱口后，立即從下呼吸道咳出第一口痰，痰量少者采用霧化吸入45 ℃ 10% NaCl溶液，誘導(dǎo)排痰。同一患者1次住院期間，痰培養(yǎng)為相同菌株計為1個結(jié)果，痰培養(yǎng)為不同菌株計為2個結(jié)果。

1.2.2 菌株的分離及鑒定 對所有標(biāo)本進行鏡檢篩選，革蘭染色涂片，低倍鏡下觀察。合格痰標(biāo)本接種于血瓊脂培養(yǎng)基中，35 ℃培養(yǎng)18～24 h，優(yōu)勢菌進行分離純化，根據(jù)菌株形態(tài)特點采用ATB鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）進行鑒定。

1.2.3 藥物敏感性試驗 采用瓊脂片擴散法，按照標(biāo)準(zhǔn)實驗室操作規(guī)程進行操作，根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會2006年標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)果判讀。質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）和金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）購自我國國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，分類資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

107例住院患者中，男65例，年齡（73.14±9.84）歲；女42例，年齡（73.38±9.28）歲，不同性別患者年齡、重癥監(jiān)護病房入住率和病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.889、0.785、0.115）；男性重度COPD（FEV1＜50%正常預(yù)計值）患病率和吸煙率均高于女性（P=0.002，P＜0.001）。見表1。

表1 AECOPD住院患者基本資料 例（%）

2.2 痰培養(yǎng)結(jié)果

107例AECOPD住院患者痰標(biāo)本中共分離出病原菌139株，其中革蘭陰性桿菌81株（58.3%），革蘭陽性球菌35株（25.2%），真菌23株（16.5%），見表2。其中32例患者標(biāo)本中分離出2種或2種以上不同病原體。

表2 AECOPD住院患者痰培養(yǎng)結(jié)果

2.3 藥物敏感性試驗結(jié)果

革蘭陰性桿菌以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主，對亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦較敏感，見表3。革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌12株（85.7%），僅對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感，見表4。

表3 AECOPD住院患者革蘭陰性桿菌耐藥情況 株（%）

表4 AECOPD住院患者革蘭陽性球菌耐藥情況株（%）

3 討論

COPD患者由于免疫力低下、對細菌清除能力下降、肺組織結(jié)構(gòu)改變造成的細菌定植等原因，極易并發(fā)下呼吸道感染，而感染又是導(dǎo)致COPD患者死亡的重要原因。臨床上通常使用廣譜抗菌藥物進行治療，不規(guī)范或無針對性地使用廣譜抗菌藥物可引起嚴(yán)重的細菌耐藥，加大治療難度，降低治療成功率。因此，定期對病原菌分布及耐藥性進行監(jiān)測，可以有效指導(dǎo)抗菌藥物的使用，減少耐藥菌的產(chǎn)生，進而延緩患者病情惡化、提高患者生活質(zhì)量、降低住院率及病死率。

本研究107例AECOPD住院患者中，男性明顯多于女性，吸煙者明顯多于非吸煙者；重度COPD和病程≥10年患者分別占67.3%和57.0%，提示隨著年齡的增長、肺功能的降低、患病時間的延長，患者感染及住院風(fēng)險不斷增加。本研究入住重癥監(jiān)護病房患者占25.2%，提示及時、有效地控制感染，或可減少重癥監(jiān)護病房入住率。

本研究有32例（30.0%）患者為混合感染，其中革蘭陰性桿菌感染占58.3%，以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主，與蔣雁等[5]的報道一致。本研究耐藥性分析結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對頭孢類抗菌藥物均有較高的耐藥性，對亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦較敏感，且對阿米卡星敏感，可能與近年該藥物在臨床上應(yīng)用相對較少有關(guān)，可以考慮作為治療效果欠佳患者聯(lián)合治療的藥物之一。

非發(fā)酵菌（鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌菌）是COPD患者呼吸道常見定植菌，屬于條件致病菌，整體耐藥率較高，是重癥監(jiān)護病房患者常見致病菌，如何選擇合理的治療時間及抗菌藥物，仍是目前臨床抗感染治療的難點。

本研究分離的革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主，與杜方兵等[6]的報道一致，檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌12株，暫未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥菌株，隨著耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率的逐年上升，加強耐藥監(jiān)測，規(guī)范臨床用藥，防止泛耐藥細菌的產(chǎn)生非常重要。本研究檢出的真菌以白念珠菌為主，與其他研究結(jié)果不一致[7]，提示AECOPD患者下呼吸道病原體及耐藥性存在地域差異。

綜上所述，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院AECOPD患者下呼吸道病原菌以革蘭陰性桿菌為主，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，臨床應(yīng)加強患者耐藥監(jiān)測，根據(jù)耐藥性分析結(jié)果合理使用抗菌藥物，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。