喬山青 馬麗霞 梁海英

異位妊娠為臨床婦科急腹癥,主要是指孕卵于子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程,患者可出現(xiàn)陰道出血、停經(jīng)、腹痛等癥狀,早期可無(wú)腹痛與陰道出血表現(xiàn),若出現(xiàn)劇烈腹痛、腹腔急性內(nèi)出血時(shí)將有可能導(dǎo)致暈厥與休克［1］。GDT屬于個(gè)體化液體治療方法,能通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)機(jī)體容量狀態(tài)將血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)作為重要評(píng)估指標(biāo),為補(bǔ)液提供有效的指導(dǎo),以提高心輸出量,增加氧供和組織器官灌注。為進(jìn)一步了解GDT對(duì)異位妊娠失血性休克患者圍術(shù)期心肌酶譜的影響,現(xiàn)將2018年10月～2019年10月在珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的70例異位妊娠失血性休克患者作為研究對(duì)象,針對(duì)上述課題展開(kāi)研究,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月～2019年10月在珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的70例異位妊娠失血性休克患者作為研究對(duì)象,根據(jù)雙盲法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,各 35例。對(duì)照組年齡 19～41歲,平均年齡(29.96±10.58)歲。實(shí)驗(yàn)組年齡 20～40歲,平均年齡(29.82±9.34)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情均確診,與《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,失血性休克早期診斷標(biāo)準(zhǔn) ：a.脈壓差 ＜20 mm Hg,收縮壓 ＜90 mm Hg ；b.心率或脈搏＞100次/min,脈搏細(xì)速；c.少尿、口渴,尿量 ＜25～30 ml/ h；d.皮膚蒼白、精神倦怠、四肢濕冷、煩躁不安或感覺(jué)遲鈍；②自愿簽訂知情同意書(shū)；③研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)且獲批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；②嚴(yán)重急性支氣管炎、哮喘等呼吸道疾病者；③肥胖、精神障礙者。

1.2 方法 兩組入室后均常規(guī)構(gòu)建外周靜脈輸液通路,及時(shí)連接心電監(jiān)護(hù)儀,連續(xù)監(jiān)測(cè)MAP、CVP和無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、HR、脈搏氧飽和度(SpO2),并對(duì)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)進(jìn)行監(jiān)測(cè),通過(guò)Vigileo監(jiān)護(hù)儀對(duì)每搏量變異度(SVV)、心臟指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。液體治療0.5 h后開(kāi)展麻醉誘導(dǎo)操作：給予0.3～0.4 mg/kg咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20067041)、0.1～0.5 μg/kg 舒芬太尼 (宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171)、0.2 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨［上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927］靜脈注射,氣管插管完成后連接麻醉呼吸機(jī)實(shí)施機(jī)械控制通氣操作,其后以0.1～0.2 μg/(kg·h)瑞芬太尼、4～5 mg/(kg·h)丙泊酚 (四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030115)維持麻醉,術(shù)中給予注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨間斷靜脈注射,以維持肌松。若患者術(shù)中HR＞100次/min,需控制好HR；若舒張壓≥100 mm Hg或收縮壓≥180 mm Hg需盡快采取降壓措施 ；若NIBP＜90/60 mm Hg或 ＜ 基礎(chǔ)值30%時(shí)則給予麻黃堿；HR＜50次/min時(shí)給予阿托品(華中藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H42021498)靜脈使用。

實(shí)施麻醉操作前需補(bǔ)充術(shù)前禁食失去的液體量,術(shù)中平衡液和6%羥乙基淀粉130/0.4用量如下：實(shí)驗(yàn)組行GDT,以SVV為導(dǎo)向,維持＜12%；待補(bǔ)償性擴(kuò)容后,根據(jù)5 ml/(kg· h)的速率背景輸注0.9%氯化鈉注射液,若 SVV＞12%,則在 15 min 內(nèi)輸入 250 ml的 6% 羥乙基淀粉130/0.4；若SVV＜12%,可不予處理。對(duì)照組行常規(guī)液體治療,血壓維持在 90～100/60～70 mm Hg,CVP 為 5～12 cm H2O,尿量 ＞1 ml/(kg·h),血紅蛋白 ＞80 g/L。若兩組術(shù)中出血量≥500 ml,需給予異體血或自體血輸入。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 比較兩組患者T0、T1、T2、T3、T4和 T5的 MAP、HR 和 CVP 水平。

1.3.2 不同時(shí)間段心肌酶譜指標(biāo) 于T0、T1、T2、T3、T4和T5時(shí)取血,對(duì)患者CK、CTnT和CK-MB水平進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組 T1、T2、T3時(shí) HR 分 別 為 (89.18±6.12)、(86.19±8.99)、(82.59±7.51)次 /min,MAP 分別為 (76.54±7.16)、(89.69±9.21)、(89.71±9.21)mm Hg,T2時(shí) CVP 為 (6.32±1.58)cm H2O；對(duì)照組 T1、T2、T3時(shí) HR 分別為 (99.71±6.99)、(91.31±7.08)、(91.29±7.12)次 /min,MAP 分 別為 (71.19±7.91)、(77.61±8.29)、(77.62±8.28)mm Hg,T2時(shí) CVP為 (5.18±1.42)cm H2O；實(shí)驗(yàn)組 T1、T2、T3時(shí)HR和MAP及T2時(shí)CVP與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)間段心肌酶譜指標(biāo)對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組T2、T5時(shí) CK 水平及 T2、T3、T4、T5時(shí) CTnT和 CK-MB水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

時(shí)間 實(shí)驗(yàn)組(n=35)對(duì)照組(n=35)HR(次 /min) MAP(mm Hg) CVP(cm H2O) HR(次 /min) MAP(mm Hg) CVP(cm H2O)T0 108.15±5.79 70.57±7.13 4.26±1.54 107.98±6.67 69.26±7.76 4.49±1.41 T1 89.18±6.12a 76.54±7.16a 5.20±1.59 99.71±6.99 71.19±7.91 4.89±1.31 T2 86.19±8.99a 89.69±9.21a 6.32±1.58a 91.31±7.08 77.61±8.29 5.18±1.42 T3 82.59±7.51a 89.71±9.21a 7.31±1.69 91.29±7.12 77.62±8.28 6.50±1.49 T4 82.49±7.71 89.18±7.12 7.19±1.81 86.32±6.78 85.89±7.61 6.89±2.01 T5 82.41±6.59 86.18±8.12 7.08±2.12 83.79±6.21 85.00±7.39 6.79±1.91

表2 兩組不同時(shí)間段心肌酶譜指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組不同時(shí)間段心肌酶譜指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

時(shí)間 實(shí)驗(yàn)組(n=35)對(duì)照組(n=35)CK(U/L) CK-MB(U/L) CTnT(μg/L) CK(U/L) CK-MB(U/L) CTnT(μg/L)T0 22.78±7.73 8.49±0.81 0.19±0.05 22.90±7.58 8.29±0.71 0.16±0.05 T1 23.19±6.11 8.41±0.59 0.20±0.05 25.69±6.51 8.89±0.81 0.21±0.02 T2 25.18±6.02a 8.91±0.19a 0.16±0.08a 29.61±6.19 10.09±0.31 0.24±0.06 T3 24.61±6.69 8.89±0.21a 0.16±0.08a 28.28±7.12 10.08±0.32 0.26±0.04 T4 23.51±7.19 9.18±0.52a 0.11±0.09a 27.32±6.78 10.51±0.59 0.23±0.06 T5 21.41±6.59d 8.79±0.71a 0.20±0.08a 28.79±6.21 11.01±0.39 0.26±0.11

3 討論

資料顯示［3］,異位妊娠的病因在于輸卵管管腔或周圍炎癥導(dǎo)致管腔通暢不佳,使孕卵正常運(yùn)行受到阻礙,進(jìn)而在輸卵管內(nèi)停留、著床以及發(fā)育,最終造成輸卵管妊娠流產(chǎn)或者破裂。異位妊娠失血性休克是一種常見(jiàn)急腹癥,危害性大,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)將導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量出血,并且大部分患者就診時(shí)已處于休克狀態(tài),若診斷治療不及時(shí)將會(huì)導(dǎo)致腎、腦、心等重要臟器功能衰竭,威脅患者生命安全,因此需要及時(shí)采取手術(shù)治療。有學(xué)者研究認(rèn)為［4］,在異位妊娠失血性休克患者手術(shù)治療期間液體復(fù)蘇治療也至關(guān)重要。

臨床研究發(fā)現(xiàn),采用限制性液體治療失血性休克能通過(guò)控制血壓、限制輸入量等,減少出血,還可防止血液稀釋過(guò)度,使患者攜氧能力得到維持,從而確保心肌細(xì)胞氧供,達(dá)到改善微循環(huán)的目的；但患者麻醉狀態(tài)下采取限制性液體復(fù)蘇治療仍存在爭(zhēng)議。GDT具有個(gè)體化特點(diǎn),能對(duì)容量狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確估計(jì),還可避免血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的滯后性和靜態(tài)性。SVV是GDT導(dǎo)向方法中的一種,且其與容量變化的相關(guān)性良好。本研究中實(shí)驗(yàn)組取得了良好的容量復(fù)蘇效果,通過(guò)患者圍術(shù)期CVP、MAP、 HR變化對(duì)麻醉誘導(dǎo)期血容量進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)使用麻醉用藥后兩組MAP與麻醉前相比均有所降低,其中實(shí)驗(yàn)組降低幅度小于對(duì)照組(P＜0.05),但對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始后CVP便顯著下降,實(shí)驗(yàn)組GDT后CVP呈上升趨勢(shì),與對(duì)照組相比明顯提高,并且在可控范圍內(nèi),表明與常規(guī)液體治療相比,GDT增加機(jī)體有效循環(huán)血量以及改善麻醉后容量血管擴(kuò)張引起的相對(duì)血容量不足的作用更理想。王永紅［5］研究中對(duì)20例異位妊娠失血性休克患者采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,患者微循環(huán)狀態(tài)改善效果勝于常規(guī)輸液治療組,該學(xué)者認(rèn)為GDT為圍術(shù)期液體治療方案,能將血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)作為導(dǎo)向開(kāi)展個(gè)體化治療,能增加心輸出量,使患者及時(shí)得到恢復(fù),進(jìn)而達(dá)到改善預(yù)后的目的,與本研究結(jié)論一致。孫玉川等［6］研究指出,異位妊娠失血性休克發(fā)生期間,最容易累及心臟,心臟衰竭或功能障礙會(huì)導(dǎo)組織細(xì)胞缺氧缺血。CK-MB、CK以及CTnT能反映出心肌缺氧損傷情況。本研究結(jié)果提示：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)開(kāi)始0.5 h后心肌酶譜水平與對(duì)照組相比更低；GDT能使心臟血液灌注得到有效改善,還可促進(jìn)心臟微循環(huán),發(fā)揮出正性心肌及提高心肌能量的作用,能減少轉(zhuǎn)移入血的CTnT、CK-MB和CK量,表明GDT還具備心肌保護(hù)作用。

綜上所述,在異位妊娠失血性休克患者圍術(shù)期使用GDT實(shí)用性強(qiáng),能改善血流動(dòng)力學(xué),保護(hù)心肌,減輕心肌耗氧性損傷,值得進(jìn)一步推廣。