孫玉琦 盧吉燦 劉超 趙亞娟

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是應(yīng)用模擬人體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的材料來置換患病的關(guān)節(jié),以此來達(dá)到恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能的目的,是骨科常見的手術(shù)［1］。但是該種手術(shù)后患者會出現(xiàn)劇烈的疼痛,嚴(yán)重阻礙了術(shù)后的恢復(fù),手術(shù)中采取的麻醉方法一直是臨床中所關(guān)注的熱點［2］。本研究對高齡髖關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2019年9月在本院院進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的90例高齡患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組,各45例。對照組男25例,女20例；年齡75～80歲,平均年齡(77.5±0.9)歲；體 質(zhì) 量 指 數(shù) 15～28 kg/m2,平 均 體 質(zhì) 量 指 數(shù) (21.0±3.5)kg/m2。研究組男 22 例,女 23 例 ；年齡 76～82 歲,平均年齡 (78.0±1.4)歲 ；體質(zhì)量指數(shù) 14.5～27.5 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(20.6±3.0) kg/m2。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入室后均用濃度為1%的利多卡因局部麻醉,并行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,監(jiān)測患者的心電圖及血氧飽和度。兩組均進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)：用丙泊酚(1.5 mg/kg)+舒芬太尼(0.3 μg/kg)+順苯磺酸阿曲庫銨(0.2 mg/kg),誘導(dǎo)完成后對患者進(jìn)行喉罩機(jī)械通氣處理。

全身麻醉誘導(dǎo)完成后,研究組患者實施超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯,取患者平臥,消毒后進(jìn)行鋪巾,將高頻線陣探頭平行放置在患者腹股溝韌帶下方1/3處,由內(nèi)向外可以分辨患者的股靜脈、股動脈以及股神經(jīng)。向外側(cè)滑動探頭,可以看到患者的闊筋膜、髂腰肌及髂筋膜等,然后將探頭傾斜,獲取清晰的髂筋膜長軸圖像。借助平面內(nèi)技術(shù)在超聲引導(dǎo)下,應(yīng)用20 G短斜面穿刺針刺入髂筋膜下,回抽無血流出后,灌注2 ml濃度為0.25%的羅哌卡因,確認(rèn)穿刺針的位置合適后推注麻醉藥,在超聲引導(dǎo)下對穿刺針進(jìn)行跟進(jìn),保證麻醉藥從注射點向患者的髂筋膜成分?jǐn)U散,共注入40 ml。

兩組患者在手術(shù)過程中通過調(diào)節(jié)靶控灌注維持丙泊酚及瑞芬太尼的濃度,將腦電雙頻指數(shù)范圍維持在40～60間,間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨的灌注。手術(shù)結(jié)束 15 min 前給予舒芬太尼 0.1 μg/kg,前 5 min 停止靶控灌注丙泊酚以及瑞芬太尼。術(shù)后給予患者靜脈鎮(zhèn)痛的方法,將舒芬太尼 2 μg/kg+ 氟比洛芬酯 3 mg/kg+ 托烷司瓊 5 mg+0.9% 的生理鹽水,混合稀釋 100 ml,將背景輸注量控制在 2 ml/h,自控鎮(zhèn)痛 (PCA)量維持在 0.5 ml,鎖定時間 15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者T1、T2、T3時的血清Cor及T3時 HR、BP；術(shù)后6、12、24 h的VAS評分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。①Cor的測定方法是抽取患者的肘靜脈血,應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測定。②應(yīng)用VAS判定患者的疼痛程度,總分為10分,評分越低表示痛疼程度越輕。③不良反應(yīng)包括術(shù)后發(fā)生惡心、頭暈、嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時段Cor水平比較 研究組T1、T2、T3時的Cor水平均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 1。

2.2 兩組患者T3時HR及BP比較 研究組患者T3時舒張壓、收縮壓、HR均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 2。

2.3 兩組患者不同時段VAS評分比較 研究組患者術(shù)后6、12、24 h的VAS評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組患者不同時段Cor水平比較(±s,分)

表1 兩組患者不同時段Cor水平比較(±s,分)

注：與同期對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù)Cor(mg/L)T1 T2 T3對照組 45 268.5±31.5 323.5±28.9 360.5±32.2研究組 45 241.5±28.9a 245.8±30.2a 251.2±20.5a t 4.237 12.470 19.208 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者T3時HR及BP比較(-x±s)

表3 兩組患者不同時段VAS評分比較(±s,分)

表3 兩組患者不同時段VAS評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組 45 2.75±0.25 3.78±0.52 3.95±1.02研究組 45 1.41±0.31a 2.33±0.63a 2.87±0.85a t 22.571 11.907 5.457 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年髖關(guān)節(jié)骨折的治療中發(fā)揮著重要的作用,能夠有效的改善患者的關(guān)節(jié)功能。其手術(shù)的麻醉方法關(guān)系到患者的預(yù)后,因此在手術(shù)中選擇合適的麻醉方法一直是臨床中所關(guān)注的熱點話題。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種大關(guān)節(jié)的手術(shù),對患者造成的創(chuàng)傷較大,術(shù)后帶給患者的疼痛程度也較高,加上老年患者自身的承受能力就較低,導(dǎo)致術(shù)后很容易出現(xiàn)過度的應(yīng)激反應(yīng)［3,4］。應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體出現(xiàn)傷害性刺激時出現(xiàn)的一種非特異性防御反應(yīng),過度的應(yīng)激反應(yīng)會為疾病的發(fā)生奠定基礎(chǔ)［5］。研究發(fā)現(xiàn),Cor可以反映機(jī)體的應(yīng)激水平,受到刺激時血漿中的Cor會升高［6,7］。本次研究結(jié)果顯示,研究組 T1、T2、T3 時的Cor水平均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者T3時舒張壓、收縮壓、HR均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表示在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯能夠降低對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)。分析原因是由于羅哌卡因與患者的大腦中樞受體結(jié)合,產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用,從而能夠抑制患者交感神經(jīng)的活動,減少兒茶酚胺類等炎性因子的釋放。與常規(guī)全身麻醉相比,超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯能夠更準(zhǔn)確的定位患者的髂筋膜,從而可以更有效的對股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等起到阻滯作用,實現(xiàn)擴(kuò)大神經(jīng)組織麻醉范圍的同時提高了麻醉的效果。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯能夠清楚的觀察藥液擴(kuò)散方向,使阻滯效果更確切。研究發(fā)現(xiàn),研究組患者術(shù)后6、12、24 h的VAS評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表示在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯能夠明顯的提高鎮(zhèn)痛效果,提高患者的生活質(zhì)量。同時研究發(fā)現(xiàn),研究組不良反應(yīng)發(fā)生率11.1%低于對照組的28.9%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表示在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯能夠降低術(shù)后患者出現(xiàn)的不良反應(yīng),其安全性較高。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯能夠增強(qiáng)羅哌卡因的阻滯效果,縮短麻醉的起效時間,延長術(shù)后的鎮(zhèn)痛時間,患者鎮(zhèn)痛藥物的使用量,具有阻滯效果好、術(shù)后痛疼低、安全性高的優(yōu)勢,在高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中有著較高的應(yīng)用價值。

綜上所述,在高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯的效果理想,臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。