石一峰 邱俊然 范飛捷 黃守科 萬德炎

直腸癌屬于臨床常見的一種消化道系統(tǒng)腫瘤,發(fā)病率逐年增長,臨床以肛門墜脹、便血、里急后重等為主要表現(xiàn),若不及時治療,會出現(xiàn)癌細胞遠處轉(zhuǎn)移,誘發(fā)多器官功能紊亂、衰竭,嚴重威脅患者的生命安全［1］。外科手術是目前臨床治療直腸癌的首選方式,傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大,患者術后恢復慢,并發(fā)癥風險高,并不利于預后［2］。隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展和腹腔鏡技術的進步,腹腔鏡手術逐漸在直腸癌治療中廣泛應用,且大量研究顯示該手術有較好療效,可改善患者預后［3］。本文研究直腸癌患者應用腹腔鏡和開腹手術比較兩種手術的療效。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2019年12月本院收治的62例直腸癌患者,按手術方式的不同分為常規(guī)組和研究組,每組31例。常規(guī)組男15例,女16例；年齡 31～78 歲,平均年齡 (48.74±11.04)歲 ；其中,Ⅱ期有13例,Ⅲ期有18例。研究組男16例,女15例；年齡 30～78 歲,平均年齡 (48.14±11.12)歲 ；其中,Ⅱ期有14例,Ⅲ期有17例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①經(jīng)直腸指檢、直腸鏡檢等確診為直腸癌者；②了解本次研究,已簽署知情同意書者；③已接受規(guī)范化療者；④病理分期為Ⅱ、Ⅲ期者。排除標準：①癌細胞已向遠處轉(zhuǎn)移者；②有復發(fā)史者；③心、肺功能嚴重不全者。

1.2 方法 常規(guī)組患者予以開腹手術治療。患者保持仰臥位,行全身麻醉(全麻),在其腹部的正中間行切口,逐漸切開進腹,分離乙狀結(jié)腸系膜,解剖離斷腸系膜下血管,清掃淋巴結(jié),游離降結(jié)腸,必要時游離結(jié)腸脾曲,向下分離直腸后、前間隙及直腸側(cè)韌帶,分離至腫瘤遠側(cè)5 cm,或者行直腸全系膜切除(中低位直腸癌),腫瘤近側(cè)10 cm離斷腸管,行結(jié)腸直腸吻合；當腫瘤距肛緣＜5 cm時行經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(Miles),盆腔放置引流管引流,縫合傷口即可。

研究組患者予以腹腔鏡手術治療?；颊弑３诸^低腳高的膀胱截石位,行全麻,在其臍環(huán)上緣行切口置入 10 mm 戳卡,建立二氧化碳氣腹,氣腹壓為 12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),再置入腹腔鏡,分別于雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍水平、左側(cè)髂前上棘水平切開置入5 mm戳卡,右側(cè)髂前上棘腹直肌外側(cè)緣切開置入12 mm戳卡。在腹腔鏡的觀察下分離乙狀結(jié)腸系膜,解剖離斷腸系膜下血管,清掃淋巴結(jié),游離降結(jié)腸,必要時游離結(jié)腸脾曲,向下分離直腸后、前間隙及直腸側(cè)韌帶,分離至腫瘤遠側(cè)5 cm,或者行直腸全系膜切除(中低位直腸癌時),于左下腹反麥氏切口切開5 cm,拉出腫瘤腸段,腫瘤近側(cè) 10 cm 離斷腸管,置入底釘座,逐層縫合關閉切口,腹腔鏡下行結(jié)腸直腸吻合；當腫瘤距肛緣＜5 cm,腹腔鏡分離至肛提肌平面時,于腫瘤近側(cè)10 cm處離斷腸管,從會陰部切開肛門周圍,向上分離至切開肛提肌,拉出直腸及腫瘤,縫合關閉會陰切口。沖洗腹腔,待無血液滲出便放入引流管,縫合傷口即可。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術和恢復情況、遠處轉(zhuǎn)移率以及并發(fā)癥(腸梗阻、肺部感染、切口感染、吻合口瘺)發(fā)生率。遠處轉(zhuǎn)移是指術后3個月內(nèi)患者出現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的征象。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術和恢復情況比較 研究組的手術時間、首次排氣時間、住院時間均短于常規(guī)組,術中出血量少于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組遠處轉(zhuǎn)移率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組遠處轉(zhuǎn)移率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組手術和恢復情況比較(±s)

表1 兩組手術和恢復情況比較(±s)

注：與常規(guī)組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中出血量(ml) 首次排氣時間(d) 住院時間(d)常規(guī)組 31 140.54±12.69 124.87±10.89 2.54±0.63 12.87±2.41研究組 31 116.87±10.54a 91.29±10.17a 1.25±0.38a 9.14±1.85a t 7.989 12.548 9.695 6.836 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組遠處轉(zhuǎn)移率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

直腸癌是腫瘤科常見的一種惡性腫瘤,發(fā)生于齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸的交界處之間［4］。外科手術是治療直腸癌的主要方式之一,但因為腫瘤病灶位置低,生理解剖結(jié)構(gòu)復雜,所以該手術的難度比較大,容易引發(fā)各類并發(fā)癥、臟腑功能紊亂等,影響預后［5］。因此,找尋更為合適的手術方法對患者的治療、預后有積極意義。隨著醫(yī)療科技的不斷進步,吻合器、超聲刀、腹腔鏡等逐漸被臨床廣泛應用,腹腔鏡手術越來越受到醫(yī)者、直腸癌患者的青睞［6］。

本結(jié)果顯示,研究組的手術時間、首次排氣時間、住院時間均短于常規(guī)組,術中出血量少于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明腹腔鏡手術的手術時間短,術中出血量少,對直腸癌患者的胃腸道損傷較少,有利于縮短其治療周期。開腹手術本身創(chuàng)口大,術中輸血量無法控制,且對胃腸道、肛門等傷害嚴重,進而減弱腸道功能,導致中性粒細胞和巨噬細胞被大量激活,炎性物質(zhì)異常釋放,進一步加重胃腸道炎性反應,延長患者排氣、進食、住院的時間。腹腔鏡手術不需要牽拉腹腔,而且在超聲刀等工具的輔助下能快速清除淋巴和止血,縮短手術時間,減少術中出血量,進而減短患者胃腸道恢復時間和治療周期,減輕術后各類應激反應,幫助患者快速恢復。本結(jié)果還顯示,研究組遠處轉(zhuǎn)移率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明腹腔鏡手術清除淋巴效果理想,術后癌細胞轉(zhuǎn)移現(xiàn)象較少,且術后并發(fā)癥風險更低。與盛志軍［7］研究結(jié)果一致。以往臨床認為,直腸并無系膜,只有乙狀結(jié)腸和小腸存在系膜,但隨著臨床研究的不斷進步,大量研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),直腸系膜便是直腸中的筒狀結(jié)構(gòu),而直腸系膜存在病灶殘留則是導致患者術后復發(fā)、轉(zhuǎn)移的關鍵因素［8］。通常直腸癌的擴散是不會超出直腸和系膜的構(gòu)成,若能直接切除存在腫瘤的直腸系膜和臟層筋膜,便可以減少術后癌細胞遠處轉(zhuǎn)移的風險。開腹手術只能在直視下進行手術,但由于直腸結(jié)構(gòu)較為復雜,在清除淋巴結(jié)時容易遺漏隱藏較深部位的淋巴結(jié),存在殘留現(xiàn)象；加上開腹手術的傷口大,會損傷皮膚、血管、神經(jīng)等,術后臟腑、軟組織在空氣中暴露時間過長,對患者的胃腸道、免疫系統(tǒng)傷害更大,患者術后出現(xiàn)腸梗阻、切口感染、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥風險極大,預后較差［9］。腹腔鏡手術能通過腹腔鏡獲得良好的手術視野,非常有利于醫(yī)生的操作、觀察,即使是較為隱匿的部位也可以探查到,淋巴清除效果徹底,從而減少轉(zhuǎn)移風險。加上該手術的切口小,能減輕對血管、神經(jīng)的傷害,保護患者的胃腸道、肛門功能,患者術后恢復較好。同時,在腹腔鏡的直視下不需要牽拉患者的重要器官以及軟組織,能精準找到血管枝干,做好止血工作,完成吻合,縮短其他組織在空氣中暴露時間,對患者的機體免疫系統(tǒng)傷害較輕,減少術后出現(xiàn)吻合口瘺、感染等并發(fā)癥,有助于患者身體康復,提升治療效果。

綜上所述,應用腹腔鏡手術治療直腸癌,手術時間短、術中出血少,恢復快,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低腫瘤局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的征象的發(fā)生率,安全可靠,值得臨床推廣應用。