黃瑞旺 魏建彬 李志文 付玉嬌 黃樂夫

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤,手術(shù)是治療該疾病有效方法。目前腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者中,然而由于該疾病在我國老年人群中發(fā)病率較高,且大部分患者會因罹患疾病時間長、機體耐受性力較弱等因素,會導(dǎo)致圍術(shù)期出現(xiàn)強烈應(yīng)激反應(yīng)而影響疾病預(yù)后,延緩康復(fù)進程［1］。臨床常規(guī)干預(yù)較為機械,且對應(yīng)激反應(yīng)重視度不高,故導(dǎo)致術(shù)后肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生［2］。FTS是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),對圍術(shù)期患者采取一系列優(yōu)化措施的方法,更符合人性化護理要求。為此,本研究將FTS應(yīng)用于老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)圍術(shù)期中,旨在進一步探討其應(yīng)用價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)患者同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選取本院2018年1月～2019年12月擬行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者128例作為研究對象,按照抽簽分組法分為對照組和觀察組,每組64例。對照組中男 34 例,女 30 例；年齡 60～74 歲,平均年齡 (63.46±3.52)歲；疾病類型：結(jié)腸癌36例,直腸癌28例；腫瘤分期；Ⅲ期15例,Ⅱ期24例,Ⅰ期25例。觀察組中男 35 例,女 29 例；年齡 60～73 歲,平均年齡 (64.01±3.00)歲；疾病類型：結(jié)腸癌35例,直腸癌29例；腫瘤分期；Ⅲ期14例,Ⅱ期25例,Ⅰ期25例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理檢查確診者；②術(shù)前未接受化療者；③年齡60～75歲者；④無重要器官功能障礙者；⑤無營養(yǎng)不良者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并內(nèi)分泌或代謝性疾病者；②急診手術(shù)者；③術(shù)前合并腸梗阻者；④腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑤合并上腹部手術(shù)史者；⑥無法完成干預(yù)過程者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)。①術(shù)前干預(yù)：術(shù)前予以健康宣教并指導(dǎo)患者完善相關(guān)檢查做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前 3 d 開始指導(dǎo)患者口服甲硝唑,術(shù)前 1 d 口服聚乙二醇電解質(zhì)散,術(shù)前當(dāng)晚10：00開始禁食禁飲；②術(shù)中常規(guī)留置尿管和胃管,且不予以特殊保溫處理；③術(shù)后干預(yù)：術(shù)后平臥6 h,予以傳統(tǒng)補液,遵醫(yī)囑予以阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛,待肛門排氣后拔出胃管開始進食少量流質(zhì)飲食,然后根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況逐漸由半流質(zhì)飲食向普食過渡,尿管留置3～4 d后遵醫(yī)囑拔除。

1.3.2 觀察組 予以FTS圍術(shù)期干預(yù)。①術(shù)前干預(yù)：術(shù)前予以健康宣教并指導(dǎo)患者完善相關(guān)檢查做好術(shù)前準(zhǔn)備,同時對患者及家屬進行FTS相關(guān)知識的講解及介紹成功案例,提高其對FTS的認(rèn)知度,獲取其理解和信任,同時緩解不良情緒。術(shù)前1 d晚上指導(dǎo)患者用1000 ml溫開水沖服24包聚乙二醇電解質(zhì)散,少量多次服用,2 h 內(nèi)服完。術(shù)前晚 20：00 指導(dǎo)患者口服 1000 ml的5%葡萄糖溶液,根據(jù)患者饑餓情況在術(shù)前2～3 h可口服250 ml的5%葡萄糖溶液；②術(shù)中干預(yù)：術(shù)中采取加溫毯、液體加溫等特殊保暖措施,手術(shù)結(jié)束后將胃管拔除；③術(shù)后干預(yù)：a.術(shù)后活動：術(shù)后平臥2 h,并指導(dǎo)患者翻身行床上踝泵運動,術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者在家屬陪同下行床旁站立,行走活動；b.術(shù)后飲食：術(shù)后12 h開始進流質(zhì)飲食,然后逐漸向半流質(zhì)到普食過渡；c.術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后予以羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛同時可通過轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解疼痛,避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,同時術(shù)后采取限制補液措施,術(shù)后3 d的平均補液量在2000 ml/d以內(nèi),連續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平及術(shù)后并發(fā)癥情況。①圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后3 d采取靜脈空腹血3 ml,經(jīng)美國公司提供的全自動生化分析儀(BECKMAN AU5800)分別采用氧化酶法、放射免疫法測空腹血糖和空腹胰島素,空腹血糖×空腹胰島素/22.5=胰島素抵抗指數(shù)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定術(shù)前和術(shù)后3 d皮質(zhì)醇水平；②術(shù)后并發(fā)癥情況：觀察兩組患者術(shù)后尿路感染、肺部感染、吻合口瘺、尿潴留發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)前,兩組患者皮質(zhì)醇水平和胰島素抵抗指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 d,兩組患者皮質(zhì)醇水平和胰島素抵抗指數(shù)均高于本組術(shù)前,且觀察組患者的皮質(zhì)醇水平和胰島素抵抗指數(shù)均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率6.25%低于對照組的18.75%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較(±s)

注 ：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05 ；與對照組術(shù)后 3 d 比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) 皮質(zhì)醇(ng/L) 胰島素抵抗指數(shù)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d觀察組 64 105.32±10.36 121.26±13.03ab 1.16±0.26 4.32±0.48ab對照組 64 105.34±10.41 135.62±14.34a 1.18±0.28 4.68±0.53a t 0.011 5.929 0.419 4.028 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

結(jié)直腸癌的發(fā)生與飲食習(xí)慣、遺傳等因素有關(guān),雖然目前腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的微創(chuàng)理念逐漸普及,但對機體的創(chuàng)傷仍然存在,同時老年患者自身多合并基礎(chǔ)疾病且身體機能較弱,創(chuàng)傷造成的刺激引起的機體應(yīng)激反應(yīng)會對機體自主性造成嚴(yán)重影響,從而導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時間延長。傳統(tǒng)的圍術(shù)期干預(yù)措施已無法滿足患者的需求,故探求合理的干預(yù)措施是當(dāng)前亟待解決的問題。

FTS是以循證理論和實踐為基礎(chǔ),制定的一系列圍手期優(yōu)化措施,在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后依據(jù)有力的醫(yī)學(xué)證據(jù),對干預(yù)措施進行優(yōu)化,最大程度的減輕手術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷和降低應(yīng)激反應(yīng),促進患者快速康復(fù)的干預(yù)方法［3］。

行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者因各種原因會引起機體應(yīng)激反應(yīng),在交感神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦系統(tǒng)的作用下,外界刺激會激發(fā)機體釋放大量皮質(zhì)醇、胰高血糖素等應(yīng)激激素,從而引起機體胰島素發(fā)生抵抗,而當(dāng)機體胰島素出現(xiàn)抵抗情況時,會促使其分解及代謝過程加快,從而延緩康復(fù)進程［4］。本研究中,術(shù)后 3 d,兩組患者皮質(zhì)醇水平和胰島素抵抗指數(shù)均高于本組術(shù)前,且觀察組患者的皮質(zhì)醇水平和胰島素抵抗指數(shù)均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明FTS應(yīng)用于老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)圍術(shù)期中可降低應(yīng)激反應(yīng)。究其原因：FTS是以循證理論和實踐為基礎(chǔ),通過制定各種干預(yù)措施減少應(yīng)激刺激和穩(wěn)定機體代謝水平?？s短術(shù)前禁食禁飲的時間,同時在術(shù)前晚和術(shù)前2～3 h口服5%葡萄糖水,在減輕患者饑餓程度的同時增加肝糖原儲備,有效刺激機體內(nèi)源性胰島素分泌,在一定程度上激活胰島素作用傳導(dǎo)通路相關(guān)酶的活性［5］,從而在信號通路酶的調(diào)節(jié)下刺激外周組織對葡萄糖的利用率,從而增加機體胰島素作用,改善胰島素抵抗程度,減少對機體的應(yīng)激刺激,從而使皮質(zhì)醇水平降低,改善機體應(yīng)激反應(yīng)。

本研究中,觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率6.25%低于對照組的18.75%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明FTS應(yīng)用于老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)圍術(shù)期中可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因：FTS中術(shù)前對患者及家屬詳細(xì)講解FTS相關(guān)知識,同時分享成功案例,使患者對FTS的認(rèn)知度提高,緊張焦慮情緒在一定程度上得到緩解。同時未常規(guī)留置胃管,并且手術(shù)結(jié)束后將胃管拔除及術(shù)后早期將尿管拔出,使機體受外源性細(xì)菌感染的風(fēng)險顯著下降,減少機體因胃管刺激無法有效咳嗽而引起的肺部感染及可減少尿路感染幾率；同時患者因無管道的限制,更愿意早期下床活動,促進機體早期恢復(fù)。術(shù)中積極對患者進行保溫處理,能保證手術(shù)過程中患者生命體征的平穩(wěn),減輕對機體的應(yīng)激刺激,從而提高機體抗感染能力。術(shù)后予以羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛同時可通過轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解疼痛以減少機體疼痛引起的尿潴留,另外,術(shù)后3 d對機體予以限制性液體輸入,可有效避免因大量液體輸入對腸道的刺激,減少腸壁水腫發(fā)生幾率,從而使傷口愈合速度加快,有效減少吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述,FTS應(yīng)用于老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)圍術(shù)期中可改善機體應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。