吳衛(wèi) 龐黎明

肛周壞死性筋膜炎是一種由多種細菌協(xié)同作用導(dǎo)致肛門會陰部、腹股溝、生殖器軟組織的爆發(fā)性感染性疾病。此病有兇、急、快等特點,即使積極的治療,死亡率仍較高。大部分患者都是由于肛周會陰部感染控制不佳,致使炎癥擴散到全身,患者多數(shù)由于感染性休克、膿毒血癥死亡［1］。手術(shù)廣泛切開、徹底清創(chuàng)引流、大劑量抗生素的使用、消化道改道、營養(yǎng)療法、術(shù)后換藥等是目前肛周壞死性筋膜炎的主要治療方法,但手術(shù)創(chuàng)口大且深導(dǎo)致術(shù)后換藥難、換藥痛,傷口感染難控制,術(shù)后創(chuàng)面愈合時間明顯延長,很大程度上影響患者的生活質(zhì)量。近年來,由于傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)在臨床中的廣泛應(yīng)用也為臨床解決肛周壞死性筋膜炎提供一種好的方法,同時VSD也被用于肛周壞死性筋膜炎的創(chuàng)面修復(fù)治療中,且效果較好。但中藥苦勞湯與VSD結(jié)合治療肛周壞死性筋膜炎的研究較為少見,故本文對VSD聯(lián)合中藥苦勞湯灌洗治療肛周壞死性筋膜炎的臨床療效進行分析,現(xiàn)將研究內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2019年10月在本院進行手術(shù)治療的肛周壞死性筋膜炎患者52例,隨機分為觀察組(27例)和對照組(25例)。觀察組男15例,女12例；年齡44～67歲,平均年齡(53.40±12.44)歲。對照組男 14例,女 11例；年齡 47～68歲,平均年齡(55.10±11.50)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲,符合肛周壞死性筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不適宜手術(shù)者；同時合并有其他肛周疾病者；既往有嚴重心腦血管疾病者。本次研究符合本院倫理委員會要求,所有研究對象均為自愿參加本次實驗。

1.2 方法 所有患者入院后立即完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查,待結(jié)果回報后行急診清創(chuàng)術(shù),肛周病變嚴重者給予回腸末端造口改道,在徹底清除壞死組織以后分別采用稀碘伏水、稀雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。術(shù)后患者有基礎(chǔ)疾病的給予對癥處理,同時給予抗感染、補液、營養(yǎng)支持等處理。在此基礎(chǔ)上,觀察組采用苦勞湯灌洗聯(lián)合VSD引流,術(shù)后第1天換藥：①放置VSD敷料引流物：清除修剪壞死組織保持創(chuàng)面干燥；按創(chuàng)面大小修剪好VSD敷料,將VSD敷料縫合固定在創(chuàng)面上；②貼膜封閉：創(chuàng)面周圍皮膚用酒精紗布擦拭干凈并保持干燥,然后用生物透性粘貼薄膜覆蓋VSD敷料,并超過創(chuàng)面范圍2 cm；③接負壓并維持負壓平衡：根據(jù)需要采用三通管的方式將所有引流管合并成一個出口,引流管連接負壓裝置；觀察負壓是否維持在一定范圍以及引流物的顏色、引流量等；④持續(xù)中藥灌洗：一段時間負壓吸引后用苦勞湯持續(xù)從負壓引流管一端滴入進行清洗,配方為苦參、十大功勞、七蓮葉、兩面針、芒硝、荊芥組成,每次灌洗時另一端持續(xù)吸引。對照組采用手術(shù)切開引流管引流,術(shù)后第1天換藥：將傷口敞開,用稀碘伏和0.9%生理鹽水沖洗,用紗布疏松填塞,或插多根硅膠導(dǎo)管在術(shù)后進行稀碘伏和0.9%生理鹽水灌洗。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 不同時間段細菌檢出率和菌落數(shù) 于術(shù)后第2、7、14、20天換藥前對兩組進行采樣,用浸有無菌0.9%氯化鈉溶液采樣液的一次性棉試子擦拭創(chuàng)面,在以5 cm×5 cm為標(biāo)準(zhǔn)的滅菌規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次,在4個規(guī)格板反復(fù)連續(xù)采樣,把棉試子置入裝有1 ml采樣液的試管后送檢。細菌菌落計數(shù)及定性采用活菌計數(shù)法進行,將采樣液中的細菌種植到血瓊脂培養(yǎng)基中放入至37℃孵箱中,分別做需氧及厭氧培養(yǎng)72 h,在高倍鏡下統(tǒng)計細菌菌落數(shù)［2］。

1.3.2 不同時間段創(chuàng)面疼痛評分 對兩組術(shù)后第2、7、14、20天創(chuàng)面疼痛情況進行評定,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中臨床診斷及療效判斷4級加權(quán)評分法［2］。

1.3.3 傷口愈合時間及住院時間 傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)：表皮組織覆蓋創(chuàng)面、傷口肉芽組織填滿、創(chuàng)面擠壓無明顯疼痛感。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間段細菌檢出率比較 兩組術(shù)后第2天細菌檢出率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后第7、14、20天的細菌檢出率分別為14.81%、7.41%、3.70%,均明顯低于對照組的40.00%、28.00%、24.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 1。

2.2 兩組不同時間段菌落數(shù)比較 兩組術(shù)后第2天菌落數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后第7、14、20 天的菌落數(shù)分別為 (4.32±0.67)、(3.96±0.75)、(1.27±0.63)cfu/cm2,明顯低于對照組的 (6.25±1.34)、(5.84±1.54)、(2.47±0.39 )cfu/cm2,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 2。

2.3 兩組不同時間段創(chuàng)面疼痛評分比較 觀察組術(shù)后第2、7、14天的疼痛評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后第20天疼痛評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組傷口愈合時間及住院時間比較 觀察組傷口愈合時間及住院時間均明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 4。

表1 兩組不同時間段細菌檢出率比較［n(%)］

表2 兩組不同時間段菌落數(shù)比較 (±s,cfu/cm2)

表2 兩組不同時間段菌落數(shù)比較 (±s,cfu/cm2)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后第2天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天 術(shù)后第20天觀察組 27 6.22±0.77 4.32±0.67a 3.96±0.75a 1.27±0.63a對照組 25 6.43±1.33 6.25±1.34 5.84±1.54 2.47±0.39

表3 兩組不同時間段創(chuàng)面疼痛評分比較(±s,分)

表3 兩組不同時間段創(chuàng)面疼痛評分比較(±s,分)

注 ：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后第2天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天 術(shù)后第20天觀察組 27 3.4±0.5a 3.2±0.4a 2.9±0.5a 1.5±0.3對照組 25 4.4±0.7 3.9±0.5 3.4±0.4 1.4±0.5

表4 兩組傷口愈合時間及住院時間比較(±s,d)

表4 兩組傷口愈合時間及住院時間比較(±s,d)

注 ：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 傷口愈合時間 住院時間觀察組 27 33.3±3.8a 36.8±5.6a對照組 25 40.4±6.5 44.2±7.4

3 討論

肛周壞死性筋膜炎的病變特點是感染部位范圍較大,感染部位解剖位置較特殊,給傷口的愈合及術(shù)后換藥帶來很大困難［3,4］。同時術(shù)后傷口換藥和沖洗等帶來的疼痛及愈合時間延長也會影響患者的身心健康［5,6］。目前能較好的解決術(shù)后傷口快速愈合及術(shù)后換藥引起的不適,是肛腸科醫(yī)生必須思考的問題。

我國傳統(tǒng)中醫(yī)認為,肛周壞死性筋膜炎的發(fā)病機理為機體熱毒熾熱,正氣虧虛,導(dǎo)致正不能勝邪,內(nèi)陷于里而引發(fā),治療上給予清熱解毒、消腫潰堅、活血止痛為主［7］。本文采用苦勞湯的配方為：苦參、十大功勞、七蓮葉、兩面針、芒硝、荊芥組成,全方具有清熱燥濕、活血止痛、消腫散結(jié)、化腐生肌的功效,是以廣西民間中草藥為主藥的。張麗華等［8］認為,苦參能提高白細胞數(shù)量,清熱解毒,提高免疫力。歐陽蒲月等［9］研究發(fā)現(xiàn),十大功勞有抗菌消炎、抑菌等作用。兩面針在我國傳統(tǒng)中藥中多用于活血通氣、消腫止痛。林小鳳等［10］研究發(fā)現(xiàn),七葉蓮具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和催眠等功效,在肛周壞死性筋膜炎患者換藥沖洗過程中可減輕患者疼痛,減少患者不適感。芒硝有消腫作用,可以減輕傷口水腫。荊芥有解表抗炎作用。

傳統(tǒng)的碘仿紗條、硅膠引流管沖洗引流,材料相對簡單,對于深部及隱蔽的感染部位未能起到充分引流的作用。近些年來,伴隨著出現(xiàn)VSD等負壓引流裝置,用主動吸引代替?zhèn)鹘y(tǒng)的被動引流,能顯著提高引流效果。并且可以明顯減少換藥次數(shù),同時VSD材料可以促進肉芽組織生長加速傷口愈合。VSD的基本原理是聚氨酯材料充分填充于創(chuàng)腔內(nèi),創(chuàng)面覆蓋貼膜后形成一個密閉環(huán)境,接負壓吸引后成為一個密閉負壓狀態(tài),高負壓狀態(tài)下聚氨酯材料可吸附壞死的病變組織,并由負壓通過聚氨酯材料外接管道持續(xù)吸引到創(chuàng)腔外,其密閉負壓環(huán)境不利于細菌生長繁殖。朱庭標(biāo)等［11］研究表明,VSD引流更加迅速、徹底,可減少清創(chuàng)次數(shù)。LiR等［12］研究也發(fā)現(xiàn),VSD引流術(shù)可改善創(chuàng)傷部位毛細血管微循環(huán)的恢復(fù),加速創(chuàng)面愈合。梁英等［13］研究發(fā)現(xiàn),負壓刺激可加速細胞增殖修復(fù)及新鮮肉芽組織增生,對促進創(chuàng)面愈合有重要意義。張濤等［14］研究顯示,VSD主要通過影響血管內(nèi)皮活性及功能加速肉芽生長速度促進創(chuàng)面愈合。較多國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［15-17］,VSD能顯著改善創(chuàng)面微循環(huán)血流速度,加速創(chuàng)面營養(yǎng)物質(zhì)及氧的吸收,促進創(chuàng)面水腫吸收,VSD還能促進成血管內(nèi)皮細胞的生成及各種生長因子的釋放,促進創(chuàng)面肉芽組織和毛細血管的生長,促進創(chuàng)面愈合。

本研究結(jié)果顯示,觀察組不同時間段傷口細菌檢出率、細菌菌落數(shù)、創(chuàng)面疼痛評分及傷口愈合時間、住院時間均顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。VSD聯(lián)合苦勞湯灌洗治療可減少換藥次數(shù)過多帶來的換藥痛苦,表明其治療肛周壞死性筋膜炎的效果顯著。本研究采用苦勞湯灌洗聯(lián)合VSD,增強藥物的局部滲透作用,延長中藥的作用時間,加速藥物的吸收,并能保持傷口創(chuàng)面干燥清爽,增加患者的舒適感。此方法住院時間明顯縮短,降低頻繁換藥給患者帶來的疼痛感。苦勞湯灌洗聯(lián)合VSD還可以減少交叉感染、促進感染創(chuàng)面愈合,減少抗生素的使用時間,能夠?qū)⒈粍右髯冎鲃映掷m(xù)負壓吸引,非常有利于促進患者傷口的愈合。

綜上所述,中藥苦勞湯灌洗聯(lián)合VSD引流對肛周壞死性筋膜炎患者的治療效果好,值得臨床推廣。