莫益俊 林麗娜 李志新 鐘承華 顏峻 況軍 楊國(guó)雄 張建華

全肺切除術(shù)是胸外科治療中央型肺癌的常規(guī)術(shù)式，但因其手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高，部分患者因肺功能差不能耐受全肺切除而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。隨著胸外科技術(shù)的發(fā)展，支氣管和肺動(dòng)脈袖狀切除術(shù)[1,2]已在治療中央型肺癌上得到廣泛的應(yīng)用，患者肺功能得到保留，生活質(zhì)量提高，已經(jīng)逐漸成為全肺切除術(shù)的可替代術(shù)式[3]。袖狀切除解決了肺功能差不能耐受全肺切除的限制，但部分患者因腫瘤侵犯支氣管、肺動(dòng)脈范圍大，需要切除的支氣管、肺動(dòng)脈長(zhǎng)，導(dǎo)致不能拉攏吻合而不能完成雙袖狀切除，我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這類患者可以進(jìn)行自體肺移植[4,5]，手術(shù)過(guò)程概括為全肺切除，取出體外進(jìn)行袖狀切除，吻合支氣管、肺動(dòng)脈，將下肺靜脈吻合于上肺靜脈殘端。

1 資料與方法

1.1 袖狀切除后自體肺移植1例 患者，男，53歲，左肺上葉中央型肺癌，術(shù)前胸部強(qiáng)化計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）檢查見左主支氣管堵塞，左肺上葉肺不張，肺實(shí)變，左側(cè)胸腔縮?。▓D1A），腫瘤61 mm×53 mm×65 mm，腫瘤包繞左肺動(dòng)脈干（圖1B、圖1C），三維重建顯示左主支氣管折斷（圖1D），支氣管鏡檢查見左肺上葉支氣管開口菜花狀腫物，活檢為鱗癌，術(shù)前肺功能檢查第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）0.96 L，極度阻塞性通氣功能障礙，動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of artery, PaO2）57.7 mmHg，血氧飽和度（saturation oxygen, SO2）91.8%，術(shù)前診斷左肺上葉中央型鱗癌cT4N0M0 IIIa期。2016年12月12日開胸探查，見左肺上葉肺不張，肺實(shí)變，肺門呈凍結(jié)狀，腫瘤侵犯肺動(dòng)脈干，實(shí)施左肺上葉雙袖狀切除，在主動(dòng)脈弓下方切開縱隔胸膜，顯露左肺動(dòng)脈主干，1 mg/kg肝素進(jìn)行全身系統(tǒng)性抗凝，Romel在動(dòng)脈韌帶上緣阻斷肺動(dòng)脈近心端并切斷之，分離、切斷上肺靜脈，因肺動(dòng)脈下切緣分離困難，Romel在近心房處阻斷下肺靜脈，打開斜裂，在下肺背段動(dòng)脈上方0.5 cm處切斷肺動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，在左肺上葉支氣管開口上緣切斷左主支氣管，在下肺支氣管開口上0.5 cm處切斷支氣管，將左肺上葉取出，4-0 PDS吻合支氣管，由于肺動(dòng)脈切除長(zhǎng)，肺動(dòng)脈吻合口張力大，遂用吻合器切斷下肺靜脈，將下肺上移，肝素鹽水沖洗血管殘端，5-0 Prolene吻合肺動(dòng)脈，切除下肺靜脈吻合釘，用4-0 Prolene將下肺靜脈與上肺靜脈殘端進(jìn)行吻合，血管吻合最后一針暫不結(jié)扎，松開Romel待血液流出排氣后再收緊最后一針縫線?；颊邽楣孟⑿郧谐辞鍜呖v隔淋巴結(jié)。手術(shù)時(shí)間300 min，血流阻斷30 min，術(shù)中出血600 mL，輸紅細(xì)胞2 U。術(shù)后在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit, ICU）用呼吸機(jī)輔助呼吸2 d。術(shù)后第4天出現(xiàn)呼吸困難，支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)痰栓堵塞術(shù)側(cè)支氣管，經(jīng)吸痰后癥狀好轉(zhuǎn)，第14天康復(fù)出院，出院時(shí)血?dú)夥治鯬aO2為66.2 mmHg，SO2為93.9%，氧分壓、氧飽和度較術(shù)前改善，術(shù)后病理為中分化鱗癌，支氣管殘端無(wú)癌組織殘留。術(shù)后DP方案（多西他賽+順鉑）輔助化療6個(gè)周期，術(shù)后13個(gè)月患者出現(xiàn)咯血，胸部CT檢查見吻合口周圍腫瘤復(fù)發(fā)，行放療，術(shù)后23個(gè)月磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，術(shù)后總生存為24個(gè)月。

1.2 全肺切除后自體肺移植2例 病例1，男，53歲，左肺上葉中央型肺癌，術(shù)前強(qiáng)化CT檢查顯示腫瘤包繞左肺動(dòng)脈干（圖2A、圖2B），腫瘤43 mm×37 mm×25 mm，支氣管鏡檢查見腫瘤位于左肺固有上葉，堵塞管腔，活檢為鱗癌。予DP方案化療2個(gè)周期，療效部分緩解（partial response, PR），術(shù)前診斷左肺上葉中央型鱗癌cT4N0M0 IIIa期。2018年8月13日開胸探查，左肺門固定，腫瘤侵犯肺動(dòng)脈達(dá)葉間裂，需要切除的肺動(dòng)脈長(zhǎng)，切除后不能拉攏吻合，遂先實(shí)施左全肺切除再進(jìn)行左肺下葉自體肺移植，Romel分別阻斷肺動(dòng)脈干及上肺靜脈后切斷之，用吻合器切斷下肺靜脈，在左肺上葉支氣管開口上緣切斷左主支氣管，將左全肺取出體外并置于4oC生理鹽水中，在左肺下葉背段動(dòng)脈上方0.5 cm處切斷肺動(dòng)脈，在下肺支氣管開口上方0.5 cm處切斷支氣管，對(duì)左肺下葉支氣管進(jìn)行插管，麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，潮氣量200 mL，生理鹽水對(duì)肺血管進(jìn)行順行灌洗，直到從肺靜脈流出來(lái)的液體變清，同時(shí)修剪支氣管、肺動(dòng)靜脈切緣，然后將左肺下葉重置胸腔進(jìn)行自體肺移植，在術(shù)野周圍放置單層冰進(jìn)行保護(hù)，依次吻合支氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈（下肺靜脈與上肺靜脈殘端吻合），手術(shù)時(shí)間415 min，血流阻斷97 min，術(shù)中出血300 mL。術(shù)后病理為中-低分化鱗狀細(xì)胞癌，侵犯支氣管及周圍軟骨，支氣管殘端無(wú)癌組織殘留，第5組淋巴結(jié)無(wú)癌轉(zhuǎn)移（0/3），術(shù)后第21天步行出院，此后繼續(xù)予DP方案化療4個(gè)周期，隨訪18個(gè)月，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，生活狀態(tài)良好。

圖 1 胸部增強(qiáng)CT檢查。A：肺窗，左主支氣管堵塞，左肺上葉肺不張，肺實(shí)變，左側(cè)胸腔縮小；B：縱隔窗，腫瘤包繞左肺動(dòng)脈干，腫瘤61 mm×53 mm×65 mm；C：矢狀面重建顯示腫瘤侵犯肺動(dòng)脈達(dá)斜裂水平（白色箭頭所示）；D：三維重建顯示左主支氣管折斷（白色箭頭所示）。Fig 1 Thoracic enhanced CT scanning.A: Pulmonary window: The left upper lobe atelectasis and consolidation, the left thoracic cavity reduction, because the left main bronchus blocked by tumor; B: Mediastinal window: The tumor surrounds the left pulmonary trunk.The tumor size is 53 mm×61 mm×65 mm; C: The sagittal reconstruction of the lung showed that the tumor invades the left pulmonary artery (as indicated by the white arrow); D:CT 3D reconstruction shows the left main bronchus broken (as indicated by the white arrow).CT: computed tomography.

圖 2 胸部增強(qiáng)CT檢查。A：肺窗，左肺上葉中央型肺癌，腫瘤包繞肺動(dòng)脈干（白色箭頭所示）；B：縱隔窗，腫瘤呈分葉狀，包繞肺動(dòng)脈干，腫瘤43 mm×37 mm×25 mm（白色箭頭所示）。Fig 2 Thoracic enhanced CT scanning.A: pulmonary window: The tumor is located in the center of the left upper lobe (as indicated by the white arrow); B: mediastinal window: The tumor was lobulated and invades the the left pulmonary artery (as indicated by the white arrow).The tumor size is 43 mm×37 mm×25 mm.

圖 3 胸部增強(qiáng)CT檢查。A：肺窗，左肺上葉中央型肺癌（白色箭頭所示）；B：縱隔窗，腫瘤侵犯肺動(dòng)脈干，腫瘤35 mm×21 mm×15 mm（白色箭頭所示）。Fig 3 Thoracic enhanced CT scanning.A: pulmonary window: The tumor is located in the center of the left upper lobe (as indicated by the white arrow); B: Mediastinal window: The tumor invades the the left pulmonary artery, the tumor size is 35 mm×21 mm×15 mm (as indicated by the white arrow).

病例2，男，63歲，左肺上葉中央型肺癌，術(shù)前強(qiáng)化CT檢查顯示腫瘤侵犯左肺動(dòng)脈干（圖3A、圖3B），腫瘤35 mm×21 mm×15 mm，支氣管鏡檢查見腫瘤堵塞左肺固有上葉支氣管，活檢為鱗癌，予GP方案（吉西他濱+順鉑）化療1個(gè)周期，療效部分緩解（partial response,PR），患者拒絕繼續(xù)化療，迫切要求手術(shù)切除，術(shù)前診斷左肺上葉中央型鱗癌cT4N0M0 IIIa期。2018年8月24日開胸探查，術(shù)前規(guī)劃實(shí)施左肺上葉雙袖狀切除，術(shù)中分離肺動(dòng)脈下切緣困難，可能損傷下葉基底干，另外需要切除的肺動(dòng)脈長(zhǎng)，吻合口張力大，根據(jù)我們以上兩例自體肺移植的成功經(jīng)驗(yàn)，決定實(shí)施左全肺切除，在體外分離肺動(dòng)脈下切緣，然后再移植左肺下葉，手術(shù)過(guò)程同上例，手術(shù)時(shí)間285 min，血流阻斷67 min，術(shù)中出血450 mL，術(shù)后病理為中分化鱗狀細(xì)胞癌，支氣管殘端無(wú)癌組織殘留，淋巴結(jié)無(wú)癌轉(zhuǎn)移（4L組：0/3，5組：0/2，7組：0/2，9組：0/2，10組：0/2），術(shù)后第21天康復(fù)出院，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT見4R組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，予GP方案輔助化療2周期，療效疾病進(jìn)展（progressive disease, PD），改TP方案（紫杉醇+順鉑）化療4個(gè)周期，療效疾病穩(wěn)定（stable disease, SD），隨訪18個(gè)月，生活質(zhì)量佳。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析。收集患者圍手術(shù)期資料，記錄腫瘤大小、病理診斷、腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期，手術(shù)時(shí)間、血流阻斷時(shí)間、出血量、隨訪時(shí)間。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間333 min，平均血流阻斷65 min，平均出血量450 mL，平均住院日18.7 d；圍手術(shù)期出現(xiàn)痰栓堵塞支氣管1例，經(jīng)支纖鏡吸痰后好轉(zhuǎn)；平均隨訪時(shí)間20個(gè)月，癌癥死亡1例，術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)及腦轉(zhuǎn)移1例，4R淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例（經(jīng)化療后病情穩(wěn)定），無(wú)復(fù)發(fā)生存1例。

3 討論

肺癌是當(dāng)今威脅人類健康的第一大惡性腫瘤，手術(shù)切除是目前治療非小細(xì)胞肺癌最有效的手段之一。對(duì)中央型肺癌，全肺切除因并發(fā)癥及死亡率高，術(shù)后患者生活質(zhì)量差，已在臨床謹(jǐn)慎使用，局部進(jìn)展期非小細(xì)胞肺癌是支氣管、肺動(dòng)脈袖狀切除的明確適應(yīng)證，袖狀切除可以保留肺功能，其死亡率、生存率與肺葉切除相似[6,7]，比全肺切除安全而療效相當(dāng)[8]，甚至優(yōu)于全肺切除[9]，目前已在臨床中廣泛應(yīng)用[10]。但我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)部分中央型肺癌侵犯范圍大，切除更長(zhǎng)的支氣管、肺動(dòng)脈后不能吻合，在這種情況下可以融合全肺切除與袖狀切除兩種外科技術(shù)完成手術(shù)，手術(shù)過(guò)程概括為全肺切除，取出體外進(jìn)行袖狀切除，吻合支氣管、肺動(dòng)脈，下肺靜脈吻合于上肺靜脈殘端，我們把這項(xiàng)技術(shù)稱為自體肺移植[11,12]。

自體肺保存溫度、保存液的研究尚不明確。本研究中3例患者中2例離體肺置于4oC生理鹽水中保存并進(jìn)行肺血管灌洗，1例未離體及灌洗，3例均移植成功。張國(guó)良等[11]4例自體肺移植，其中2例用室溫肝素生理鹽水（12,500 U/500 mL）保存、灌洗，移植成功，而使用8oC肝素生理鹽水的2例移植失敗。Shiono等[13]使用20oC肝素生理鹽水（12,500 U/500 mL）保存6例成功，1例失敗。移植失敗的原因不一定與保存液的溫度有關(guān)，但說(shuō)明使用室溫肝素鹽水保存、灌洗移植肺是可以移植成功的。Oto等[4]應(yīng)用磷酸鹽緩沖液EP-TU保存灌洗移植肺獲得成功，部分研究[12,13]顯示移植前未使用溶液進(jìn)行保存、灌洗亦取得移植成功。肺冷缺血的上限還不明確，冷缺血時(shí)間＜6 h相對(duì)安全，在異體肺移植手術(shù)中研究發(fā)現(xiàn)冷缺血時(shí)間＞6 h組原發(fā)性移植物失功發(fā)生率要高于冷缺血時(shí)間＜6 h組[14]。多倫多肺移植中心[15]研究發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)供肺的冷缺血時(shí)間超過(guò)12 h后移植仍然能夠獲得滿意結(jié)果，但對(duì)邊緣供肺仍把缺血時(shí)間限制在8 h以內(nèi)。這些研究表明自體肺移植從血管吻合到血液再通的時(shí)間是充足的。

吻合技術(shù)是影響自體肺移植成敗的重要因素，縫合前需要選擇合適的縫線，我們對(duì)支氣管、肺動(dòng)靜脈進(jìn)行連續(xù)吻合，支氣管吻合使用4-0 PDS，肺動(dòng)脈使用5-0 Prolene，肺靜脈使用4-0 Prolene，血管吻合完成即可建立血液循環(huán)，但支氣管吻合在術(shù)后仍有發(fā)生支氣管胸膜瘺可能，張國(guó)良等[11]研究中4例自體肺移植，其中2例失敗均與支氣管胸膜瘺有關(guān)，支氣管胸膜瘺是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，一旦發(fā)生需要切除移植肺，故支氣管吻合要更為細(xì)致，縫合的間距、厚度合理，縫合完畢用神經(jīng)拉鉤逐條收緊縫線，膨肺試漏，吻合口應(yīng)能耐受30 mmH2O的壓力而不漏氣，否則需要加固縫合，對(duì)支氣管近端、遠(yuǎn)端直徑差別較大的，可以采用望遠(yuǎn)鏡式支氣管吻合法[16]。支氣管、血管吻合完畢可以用帶蒂的肋間肌、胸膜組織、主動(dòng)脈外膜、大網(wǎng)膜[14]包繞在吻合口周圍。

我們?cè)陔x斷肺動(dòng)脈前使用肝素進(jìn)行系統(tǒng)性抗凝，術(shù)后未抗凝治療，沒有患者出現(xiàn)肺栓塞，但術(shù)中或術(shù)后是可能產(chǎn)生血栓的，多項(xiàng)研究[12,13]在術(shù)前使用肝素（1 mg/kg）進(jìn)行系統(tǒng)性抗凝，術(shù)后肺靜脈栓塞的主要原因可能是離體肺血管灌洗不當(dāng)、靜脈吻合口狹窄、血管扭曲或受壓、抗凝不充分、離體肺再灌注損傷等[11]。張國(guó)良等[11]術(shù)后應(yīng)用肝素50 mg/24 h，連續(xù)5 d，F(xiàn)ilosso等[15]在術(shù)后抗凝治療1個(gè)月，Shiono等[13]在術(shù)后使用低分子肝素鈣2,850 IU/d，連續(xù)7 d。綜上所述，建議自體肺移植術(shù)前術(shù)后進(jìn)行充分的抗凝治療，術(shù)后抗凝治療需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)凝血功能。

移植肺在體外插管，呼吸機(jī)輔助通氣，可以使塌陷的肺泡重新復(fù)張，肺的舒縮運(yùn)動(dòng)有助于灌洗液將肺內(nèi)的殘血徹底清除。術(shù)后保留氣管插管，在ICU使用呼吸機(jī)輔助呼吸有助于預(yù)防術(shù)后肺不張，結(jié)合使用支氣管鏡對(duì)加強(qiáng)呼吸道的管理有重要作用。

支氣管鏡在自體肺移植術(shù)前、術(shù)后的使用具有重要的意義。術(shù)前支氣管鏡檢查可以取活檢明確診斷，評(píng)估切除范圍，術(shù)后可以直觀了解吻合口愈合情況，還可以清除氣道分泌物、血凝塊，解除呼吸道梗阻，避免肺不張及肺部感染的發(fā)生，取深部痰進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為抗生素使用提供依據(jù)。支氣管鏡檢查在喉罩全麻下進(jìn)行可以減輕患者痛苦。

系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可以了解肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于明確肺癌的分期、指導(dǎo)術(shù)后綜合治療以及判斷預(yù)后都有著重要意義，未進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是本研究存在的不足之處。另外，本研究樣本量小，自體肺移植的并發(fā)癥、療效等還需要進(jìn)一步的探討。

綜上所述，自體肺移植適用于腫瘤侵犯廣泛，不能進(jìn)行雙袖切除或不能耐受全肺切除的中央型非小細(xì)胞肺癌患者。自體肺移植技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①在完全切除腫瘤基礎(chǔ)上能最大限度地保留肺功能，提高術(shù)后生存質(zhì)量；②體外切除腫瘤使手術(shù)變得更從容，減少術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時(shí)間；③冷保存移植肺及生理鹽水灌洗條件容易獲得；④不需要人工材料；⑤自體肺移植手術(shù)過(guò)程與異體肺移植相似，在自體肺移植積累的經(jīng)驗(yàn)有助于開展異體肺移植手術(shù)。

Author contributions

Mo YJ, Zhang JH conceived and designed the study.Zhong CH, Yan J, Kuang J performed the experiments.Li ZX analyzed the data.Yang GX contributed analysis tools.Lin LN provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study.All the authors had access to the data.All authors read and approved the final manuscript as submitted.