施慶彤 刁亞利 錢軍

隨著空氣質(zhì)量的惡化，室內(nèi)裝修污染的加重，工作、生活壓力的日益增加以及體檢的逐漸普及，肺癌尤其是早期肺癌已成為目前胸外科最常見(jiàn)的疾病，2012年全球有182萬(wàn)新發(fā)病例和156萬(wàn)死亡病例[1]。

肺癌是我國(guó)目前死亡率最高的疾病，早期治療可以獲得較好的遠(yuǎn)期生存率[2]。肺癌的治療方式有手術(shù)治療、免疫治療以及靶向治療等。手術(shù)方式目前有胸腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，胸腔鏡手術(shù)已成為了主要的手術(shù)方式。胸腔鏡手術(shù)的方式分為單孔手術(shù)和多孔手術(shù)，多孔手術(shù)里以3孔最為普遍[3]?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）自我國(guó)引進(jìn)以來(lái)在多個(gè)學(xué)科都取得了較好的療效，但未得到廣泛的推廣，揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院和鹽城市第一人民醫(yī)院胸外科在單孔胸腔鏡手術(shù)治療聯(lián)合ERAS理念指導(dǎo)下的呼吸功能鍛煉，促進(jìn)了患者的快速康復(fù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2019年10月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科和鹽城市第一人民醫(yī)院收治的肺癌患者240例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，使用區(qū)組隨機(jī)分組方法，以入院時(shí)間（日）作為配伍因素，將入院時(shí)間同日相鄰的10例患者作為一個(gè)區(qū)組，分為A組、B組、C組、D組四組。A組采用單孔胸腔鏡手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行ERAS理念宣教、常規(guī)的呼吸功能鍛煉和使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉；B組采用常規(guī)3孔胸腔鏡手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行ERAS理念宣教、常規(guī)的呼吸功能鍛煉和使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉；C組采用常規(guī)3孔胸腔鏡手術(shù)，僅進(jìn)行常規(guī)入院宣教和護(hù)理指導(dǎo)以及常規(guī)呼吸功能鍛煉，無(wú)術(shù)前ERAS理念宣教；D組采用單孔胸腔鏡手術(shù)，僅進(jìn)行常規(guī)入院宣教和護(hù)理指導(dǎo)，常規(guī)呼吸功能鍛煉，無(wú)術(shù)前ERAS理念宣教，每組60例 。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）檢查和術(shù)后病理結(jié)果診斷為肺癌；②心、肺、肝、腎等重要臟器和凝血功能能耐受手術(shù)；③行胸部CT、腹部CT、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、全身骨顯像檢查或正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-CT, PET-CT）檢查，未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④術(shù)前未行放療和化療，全身麻醉下行胸腔鏡下肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；⑤簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤侵犯重要血管或重要臟器，或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)法行根治手術(shù)；②既往有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病史；③術(shù)前行放療或化療；④術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤術(shù)后病理提示良性；⑥依從性差。

1.2 方法 （1）呼吸功能鍛煉組，包括A組和B組：①患者使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行吸氣和呼氣鍛煉，囑患者處于站位或半臥位，閉口用鼻子盡力吸氣，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行憋氣（30 s-60 s），而后縮唇輕閉慢慢進(jìn)行呼氣，吸氣和呼氣的時(shí)間比例為1:2或者1:3，要做到深吸慢呼，縮唇程度以不感覺(jué)到費(fèi)力為適度。呼吸功能訓(xùn)練需到達(dá)設(shè)定目標(biāo)，如不能則以吹不動(dòng)或吸不動(dòng)為止；根據(jù)患者體重×10 mL/kg計(jì)算潮氣量，每日訓(xùn)練3次，共訓(xùn)練1周；②爬樓梯訓(xùn)練：爬樓時(shí)時(shí)采用縮唇呼吸，膝蓋保持輕度屈曲，避免過(guò)度負(fù)重造成膝關(guān)節(jié)受傷，爬樓至輕度氣喘時(shí)停止，每天兩次，約15 min-30 min[4]。（2）常規(guī)護(hù)理組：給予日常入院宣教，包括戒煙、介紹管床醫(yī)務(wù)人員以及病區(qū)環(huán)境、術(shù)前檢查的注意事項(xiàng)、術(shù)前及術(shù)后的飲食注意事項(xiàng)。常規(guī)的呼吸功能鍛煉：爬樓梯訓(xùn)練法。

1.3 觀察指標(biāo) 三組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肺部感染、肺不張和呼吸功能衰竭。（1）三組患者術(shù)后24 h、48 h和72 h疼痛情況；術(shù)后疼痛情況評(píng)估使用數(shù)字評(píng)定量表（numeric rating scale, NRS）[5]，術(shù)前宣教時(shí)告知使用方法。0分表示無(wú)痛，1分-3分表示輕度疼痛，4分-6分表示中度疼痛，7分-9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛。（2）三組患者的下床時(shí)間、拔管時(shí)間和住院時(shí)間。下床時(shí)間記錄為患者下床活動(dòng)＞5 min的時(shí)間；拔管時(shí)間為胸管引流量少于100 mL/24 h，胸片檢查無(wú)胸腔積液時(shí)拔管的時(shí)間；住院時(shí)間為手術(shù)日至出院日之間的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以（Mean±SD）及率（%）表示，組間比較分別采用t及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基線資料比較 A組、B組、C組、D組患者的性別構(gòu)成、腫瘤的類型、平均年齡、手術(shù)部位和腫瘤分期的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 三組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較 A組與B組、C組分別比較肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低；B組與C組比較，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 三組患者術(shù)后疼痛情況 三組術(shù)后1 h疼痛無(wú)明顯差異。術(shù)后24 h、48 h和72 h，A組術(shù)后疼痛程度均較B組和C組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組與C組術(shù)后疼痛程度基本相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

2.4 三組下床時(shí)間、拔管時(shí)間和出院時(shí)間比較 A組分別與B組、C組比較下床時(shí)間、拔管時(shí)間和出院時(shí)間，以及B組與C組比較下床時(shí)間、拔管時(shí)間、出院時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

ERAS理念由丹麥者Kehlet首次提出，經(jīng)由黎介壽院士和江志偉教授引進(jìn)并推廣。ERAS理念貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，包含從入院的宣教開(kāi)始，術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)、術(shù)后管理，直至出院。術(shù)前準(zhǔn)備方式的改進(jìn)和手術(shù)術(shù)式的微創(chuàng)化均為ERAS中的重要內(nèi)容[6]。

隨著腔鏡器械和技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已成為肺癌手術(shù)主要的手術(shù)方式。單孔胸腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，使得肺癌手術(shù)在胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷[7]。本研究指出單孔手術(shù)可有效減輕術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛為手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，部分患者可出現(xiàn)長(zhǎng)期的疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。術(shù)后疼痛是影響胸外科手術(shù)后快速康復(fù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后疼痛減弱了患者術(shù)后深呼吸和咳嗽排痰，從而增加了肺部感染、肺不張等呼吸道的并發(fā)癥發(fā)生率[8]。胸腔鏡手術(shù)時(shí)可能會(huì)損傷肋骨上下緣分布的神經(jīng)，肋間神經(jīng)及其分支的卡壓是引起切口疼痛的關(guān)鍵因素，單孔手術(shù)的切口一般位于腋前線第4或5肋間，其寬度一般較腋中線第7或8肋間要寬，術(shù)中不需要使用Trokar，而且術(shù)后經(jīng)切口間隙留置胸管引流。多孔手術(shù)一般是在腋中線第7或8肋的觀察孔置管，另需做2個(gè)操作孔，后胸壁行手術(shù)切口時(shí)，因肋間隙較窄，術(shù)中損傷肋間神經(jīng)或副神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，后胸壁肌肉組織豐富，切口時(shí)損傷較大[9]。單孔胸腔鏡切口少，避免后胸壁的切口，損傷神經(jīng)可能性??；無(wú)Trokar的卡壓，以及切口肋間隙寬度大會(huì)減少對(duì)肋間神經(jīng)及其分支的侵?jǐn)_，所以單孔胸腔鏡有效減輕術(shù)后疼痛，可提高術(shù)后生活質(zhì)量，也有利于患者盡快康復(fù)[10]。

肺部感染是胸外科術(shù)后發(fā)病率最高的并發(fā)癥，并可能引起其他并發(fā)癥，增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響患者的快速康復(fù)[11]。Andalib等[12]發(fā)現(xiàn)肺癌術(shù)后未發(fā)生肺部感染的患者其5年生存率顯著高于發(fā)生肺部感染的患者，控制圍手術(shù)期的肺部并發(fā)癥不但可以促進(jìn)患者的快速康復(fù)，而且可以達(dá)到良好的遠(yuǎn)期預(yù)后。術(shù)前肺功能差、術(shù)中高流量通氣造成的肺損傷均與術(shù)后發(fā)生肺部感染相關(guān)[13]。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)會(huì)增加機(jī)體對(duì)中樞和外周疼痛敏感性，會(huì)提高胸膜和骨膜對(duì)疼痛介質(zhì)的反應(yīng)性，從而產(chǎn)生明顯的疼痛，影響患者早期下床活動(dòng)[14]。

表 1 四組患者的臨床特征（n=60）Tab 1 Clinical characteristics of four groups (n=60)

表2 三組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較Tab 2 Comparison of postoperative pulmonary complications in four groups of patients

表3 三組疼痛評(píng)分和下床、拔管、出院時(shí)間比較（Mean±SD）Tab 3 Comparison of pain scores, time to get out of bed, extubation, and discharge from three groups (Mean±SD)

快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的呼吸功能鍛煉可以有效提高肺功能，增加呼吸肌，尤其是膈肌、腹壁肌等位于腹部的呼吸肌的力量，提升胸腹部呼吸肌的整體協(xié)調(diào)性，有利于術(shù)后的有效咳嗽和排痰。有研究[15]指出術(shù)前行呼吸功能鍛煉可有效降低呼吸指數(shù)和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）水平，提高術(shù)后氧合指數(shù)，減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)，提示通過(guò)呼吸功能鍛煉可有效減輕肺損傷。羅洞波等[16]指出單孔胸腔鏡手術(shù)較相比3孔胸腔鏡手術(shù)，炎癥指標(biāo)明顯降低，提示單孔胸腔鏡手術(shù)可有效減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。單孔胸腔鏡手術(shù)減輕術(shù)后疼痛，呼吸功能鍛煉改善肺功能，有利于患者早期下床活動(dòng)[17]。早期的下床活動(dòng)和有效的咳嗽排痰，使肺泡充分膨開(kāi)，各級(jí)支氣管分泌物及時(shí)排出，能防止肺不張的發(fā)生[18]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)短期的肺康復(fù)訓(xùn)練，患者下床時(shí)間提前，術(shù)后肺部感染發(fā)生率明顯降低。

單孔胸腔肺癌手術(shù)與多孔肺癌手術(shù)比較，在圍手術(shù)期出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩種手術(shù)方式對(duì)肺癌的治療手術(shù)效果無(wú)明顯差異，但兩組胸管留置時(shí)間有明顯差異，考慮與單孔手術(shù)可以有效減輕疼痛及早期的下床活動(dòng)使肺充分復(fù)張將胸腔積液擠出胸腔有關(guān)[19]。在任占良等[20]的研究中單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)中ERAS組較對(duì)照組能顯著縮短胸管拔管時(shí)間和住院時(shí)間，其結(jié)果與本研究相符，同時(shí)盡早拔除胸管可以進(jìn)一步減輕患者的疼痛，有利于患者的快速康復(fù)。

綜上所述，快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的呼吸功能鍛煉聯(lián)合單孔胸腔鏡手術(shù)能夠減輕患者的疼痛，減少肺癌手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥，縮短出院時(shí)間，促進(jìn)快速康復(fù)，值得推廣。

Author contributions

Shi QT and Qian J conceived and designed the study.Shi QT and Diao YL performed the experiments.Shi QT and Diao YL analyzed the data.Shi QT and Diao YL contributed analysis tools.Qian J provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study.All the authors had access to the data.All authors read and approved the final manuscript as submitted.