呂坤 孟永勝 張彤 潘俊伊 李云靖 馮長江 馬永富

隨著計算機斷層掃描（computed tomography, CT）廣泛應(yīng)用和肺癌篩查普及，肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule, GGN）的檢出率不斷提高[1]。其中相當(dāng)一部分懷疑為惡性的GGN，需要盡早行外科治療。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）因創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，目前已經(jīng)成為治療GGN的主要方式[2,3]。很多肺GGN存在位置深、體積小、不易觸摸等因素，外科醫(yī)生能在術(shù)中通過肉眼觀察和手指觸摸定位結(jié)節(jié)的成功率較低，導(dǎo)致定位困難[4]。術(shù)中無法準確定位肺結(jié)節(jié)，會導(dǎo)致手術(shù)時間延長，甚至改變手術(shù)方式，給胸外科微創(chuàng)手術(shù)帶來了不小的挑戰(zhàn)。本研究遵循安全、準確、簡便的定位原則，在VATS術(shù)中采用體表經(jīng)緯穿刺法定位GGN，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 將2018年8月-2019年12月中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心胸外科41例術(shù)前計算機斷層掃描（computed tomography, CT）發(fā)現(xiàn)GGN擬行VATS亞肺葉切除的患者納入本研究，其中單發(fā)結(jié)節(jié)34例，多發(fā)結(jié)節(jié)7例。所有患者術(shù)前均無病理診斷，術(shù)前均簽署知情同意書?；颊吲R床資料見表1。

1.2 納入標準 ①患者年齡18歲-85歲；②GGN直徑＜2.0 cm；③肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為純GGN或?qū)嵭猿煞帧?0%的混合GGN，可疑惡性病變；④GGN位于中外2/3肺野。

1.3 排除標準 ①肺GGN位于胸膜下，侵犯臟層胸膜或伴胸膜牽拉；②肺GGN位于內(nèi)1/3肺野，或縱隔胸膜附近，或結(jié)節(jié)體表投影點位于肩胛骨區(qū)域等不適合經(jīng)皮穿刺定位者；③伴有氣胸、胸腔積液；④肺外遠處轉(zhuǎn)移；⑤存在手術(shù)禁忌證；⑥未簽署知情同意書。

1.4 定位方法 定位于麻醉完成后進行，患者根據(jù)需要采用平臥位或側(cè)臥位。先做體表標記，確定結(jié)節(jié)對應(yīng)于體表的經(jīng)線和緯線。確定經(jīng)線：通過CT測量結(jié)節(jié)垂直于體表的投影點至附近體表標志線（前正中線、后正中線、鎖骨中線、腋中線、肩胛線）的距離，用量尺在體表測量并標記出經(jīng)線。確定緯線：通過CT確定結(jié)節(jié)垂直于體表的投影點在相應(yīng)肋間或肋骨的位置，在體表標記相應(yīng)肋間或肋骨畫出緯線。經(jīng)線和緯線相交處即為結(jié)節(jié)的體表投影點。確定穿刺深度：在CT上沿結(jié)節(jié)垂直于體表路徑，測量胸壁厚度，穿刺深度應(yīng)比胸壁厚度增加2 mm-3 mm，確保穿刺到肺組織，同時避免穿刺過深（圖1）。

體表投影點和穿刺深度確定后，如體表投影點位于肋間（除肋骨下緣），則直接用22 G穿刺針在體表投影點垂直穿刺達預(yù)定穿刺深度即可，退針后置入胸腔鏡，便可觀察到肺表面穿刺點，即為結(jié)節(jié)位置，用縫線打結(jié)作為標記。如果體表投影點位于肋骨及肋骨下緣，無法穿刺，則在體表投影點附近尋找一處適合穿刺的點，然后測量穿刺點與結(jié)節(jié)體表投影點的距離和方向。在穿刺點垂直穿刺達預(yù)定穿刺深度，并在胸腔鏡下觀察到肺表面穿刺點，然后根據(jù)體表測量穿刺點與結(jié)節(jié)體表投影點的距離和方向，在肺表面確定相應(yīng)位置，即為結(jié)節(jié)位置，用縫線打結(jié)作為標記。

1.5 手術(shù)方法 所有患者在穿刺定位后，立即消毒鋪巾，行胸腔鏡下部分肺葉切除術(shù)（解剖性肺段切除或肺葉楔形切除術(shù)），用內(nèi)鏡直切割縫合器切割肺組織時，肺組織切緣距離標記縫線3 cm以上，確保足夠安全距離。取出肺組織標本后根據(jù)標記縫線尋找結(jié)節(jié)，確定結(jié)節(jié)后分別測量結(jié)節(jié)至標記縫線和切緣的距離，標本測量后送檢病理。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究涉及所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，計數(shù)資料采用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 判斷標準 肺組織標本切下后，分別測量結(jié)節(jié)至標記縫線距離和結(jié)節(jié)至切緣的距離。結(jié)節(jié)至標記縫線距離≤1.5 cm為定位成功，＞1.5 cm為定位失敗。結(jié)節(jié)至切緣的距離≥2 cm為手術(shù)切除達到安全距離，＜2 cm為手術(shù)切除未達到安全距離，需要擴大切除范圍。

2.2 定位結(jié)果 2018年8月-2019年12月采用體表標記術(shù)中穿刺定位GGN患者41例共51枚結(jié)節(jié)，平均定位時間為8.3 min。結(jié)節(jié)至標記縫線距離，測量結(jié)果見表2，定位成功49枚結(jié)節(jié)，準確率為96.1%。

2.3 定位并發(fā)癥 共有5例（12.2%）出現(xiàn)穿刺出血，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。其中3例患者出現(xiàn)肺組織穿刺點出血，經(jīng)胸腔鏡下電鉤燒灼或縫針成功止血；2例患者胸壁出血，經(jīng)胸腔鏡下電鉤燒灼后止血。

2.4 手術(shù)結(jié)果 33例行解剖性肺段切除，8例行肺葉楔形切除術(shù)，手術(shù)過程均順利，測量結(jié)節(jié)與切緣的距離，所有標本均＞2 cm，達到安全距離，手術(shù)切除成功率為100.0%。

表 1 患者臨床資料（n=41）Tab 1 Clinical data of patients (n=41)

表 2 結(jié)節(jié)至標記縫線距離測量結(jié)果Tab 2 Measurement results of the distance from the nodule to the marked suture

3 討論

隨著人們早期肺癌篩查意識的提高和CT檢查的普及，越來越多的GGN被檢出。VATS肺葉或部分肺葉切除術(shù)，是目前GGN的主要治療方法，但是許多GGN定位困難，為VATS手術(shù)帶來了挑戰(zhàn)。

圖 1 CT測量及體表經(jīng)緯線確定。A：CT確定經(jīng)線：側(cè)臥位最高點垂直線；緯線：第8肋骨下緣（避開肋間血管）；穿刺深度：3.6 cm；B：體表劃線：經(jīng)緯線交點即為穿刺點。Fig 1 CT measurement and body surface longitude and latitude line.A:CT determines the longitude line: vertical line at the highest point in lateral position; latitude line: lower edge of the 8th rib (avoiding intercostal vessels); puncture depth: 3.6 cm; B: Body surface marking: the crossing point of longitude and latitude line is the puncture point.CT: computed tomography.

為了解決GGN術(shù)中定位的問題，出現(xiàn)了一系列術(shù)前、術(shù)中的肺結(jié)節(jié)輔助定位方法，包括術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入Hook-wire、微彈簧圈或注射亞甲藍、醫(yī)用膠定位；術(shù)前經(jīng)電磁導(dǎo)航支氣管鏡穿刺注射亞甲藍等染色劑定位；術(shù)中觸覺壓力感應(yīng)定位；術(shù)中超聲定位等方法，每種定位方法各有優(yōu)缺點。術(shù)前定位方法會增加患者治療環(huán)節(jié)，其中CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入Hook-wire定位較準確，但有移位脫落的風(fēng)險，并有可能造成氣胸、胸腔出血等并發(fā)癥[5]；CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入微彈簧圈更為安全，應(yīng)用較為廣泛，但仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率[6]；CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射亞甲藍容易發(fā)生染色彌散，造成穿刺點識別困難[7]；電磁導(dǎo)航支氣管鏡下穿刺定位較為精準，但設(shè)備及費用昂貴、操作復(fù)雜，短期內(nèi)難以普及[8]。術(shù)中定位方法也有不少，其中通過手指或器械觸覺壓力感應(yīng)定位，簡便易行，但失敗率較高，尤其對于純GGN[9]；術(shù)中超聲定位簡單、無創(chuàng)，但是需要肺組織完全塌陷后才能進行，且依賴于醫(yī)生的操作經(jīng)驗，對于深部微小結(jié)節(jié)和慢性肺病患者失敗率高[4]；有研究組采用先體表定位，術(shù)中退出胸腔鏡同時鼓肺后穿刺定位，簡便易行，但是待患肺萎陷后再膨脹，其與胸壁的相對位置已經(jīng)發(fā)生了移動，會影響到穿刺定位的準確性[10]。

術(shù)中解剖標志定位法利用肺結(jié)節(jié)與胸壁解剖結(jié)構(gòu)相對固定的位置關(guān)系，對照CT圖像先大致確定結(jié)節(jié)所在肺段，待肺膨脹后在相應(yīng)肺表面處標記定位。經(jīng)緯法在前者基礎(chǔ)上，依據(jù)肺表面固有的解剖結(jié)構(gòu)所對應(yīng)的水平或垂直標志線，在CT圖像上確定結(jié)節(jié)與周圍標志線的相對位置關(guān)系。肺在萎陷狀態(tài)下，可借助結(jié)節(jié)與各標志線的比例關(guān)系來確定結(jié)節(jié)對應(yīng)于肺表面的垂直線（經(jīng)線）和水平線（緯線）進行定位[11]。本組研究在經(jīng)緯法的基礎(chǔ)上，通過CT測量確定肺結(jié)節(jié)對應(yīng)于體表的垂直線（經(jīng)線）和水平線（緯線），并在胸腔鏡置入前進行穿刺，避免肺移位，取得了較好結(jié)果。本組共定位51例，經(jīng)測量結(jié)節(jié)至標記縫線距離，49例距離＜1.5 cm，定位成功率為96.1%。本定位方法具有以下優(yōu)勢：①安全性高：本方法在麻醉后進行穿刺定位，穿刺后即刻置入胸腔鏡，如有氣胸和出血等情況，均能第一時間在胸腔鏡下給予處理；②定位準確：在確定體表穿刺點后，予置入胸腔鏡前進行穿刺定位，此時肺和胸壁的相對位置沒有改變，保證了定位的準確性；同時不受肺質(zhì)量的影響；③流程簡單：術(shù)前不需要去CT室，不增加患者治療環(huán)節(jié)，也不需要其他科室醫(yī)生協(xié)助定位；④操作簡便：本方法需要根據(jù)CT測量相關(guān)距離、體表劃線并在胸部穿刺操作，以上操作對于胸外科醫(yī)生均不困難，容易掌握；⑤無額外費用：本定位方法不需要額外的設(shè)備和耗材。

本組有2例，結(jié)節(jié)至標記縫線距離＞1.5 cm，定位失敗，原因主要是結(jié)節(jié)位置過深，導(dǎo)致在確定結(jié)節(jié)在體表投影的經(jīng)線和緯線時，造成角度上的偏差。因此對于靠近肺野中內(nèi)1/3交界的深部結(jié)節(jié)，本方法定位失敗率較高。與此相反，本組8例肺楔形切除，結(jié)節(jié)距離肺表面相對表淺，均準確定位。另外當(dāng)結(jié)節(jié)靠近縱隔面，或結(jié)節(jié)體表投影點位于肩胛骨、女性乳房等區(qū)域，也不適合用本方法定位。

總之，對于位置合適的GGN，體表經(jīng)緯穿刺定位法是具有安全，準確，簡便等優(yōu)點的術(shù)中定位方法，值得推廣。但是本研究樣本量過小，僅為初步研究結(jié)果，尚需更大樣本研究做進一步驗證。

Author contributions

Ma YF conceived the study and provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study.Lv K and Meng YS performed the experiments.Zhang T, Pan JY, Li YJ and Feng CJ contributed analysis tools and analyzed the data.All the authors had access to the data.All authors read and approved the final manuscript as submitted.