張琳

急性呼吸窘迫綜合征（ADRS）是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭。按照柏林標(biāo)準(zhǔn)，很難用常規(guī)的吸氧定手段來(lái)緩解這種頑固性低氧血癥。機(jī)械通氣作為臨床治療ARDS最有效的一種方法，包括肺復(fù)張、俯臥位通氣和保護(hù)性通氣等。其中俯臥位通氣最為方便，在臨床上操作簡(jiǎn)單，并不需要應(yīng)用到昂貴的藥物和器械，這對(duì)患者來(lái)講不用增加額外費(fèi)用，又能最大限度減少不可避免的致死性并發(fā)癥，在臨床上受到廣泛應(yīng)用。

1俯臥位通氣治療ADRS的病理生理機(jī)制

1.1 促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張

ADRS主要是因?yàn)榉闻菸也粡堅(jiān)斐傻模诜侵亓^(qū)域存在肺泡過(guò)度通氣的情況。在開展俯臥位通氣時(shí)，胸腔內(nèi)的負(fù)壓不斷減少，如果背側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓過(guò)大，則腹側(cè)通氣量變小，但還能保持腹側(cè)肺泡的開放性。另外，在俯臥位時(shí)，心臟下方的肺葉受到很大擠壓，其體積會(huì)有所變小，部分肺葉受到心臟擠壓后出現(xiàn)復(fù)張情況。在這個(gè)過(guò)程中，患者應(yīng)盡量保持鎮(zhèn)靜，削減跨膈壓的影響，讓部分背側(cè)肺泡進(jìn)行復(fù)張，提高氣血交換速度，以此調(diào)整患者的呼吸情況。

1.2 改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性

俯臥位時(shí)，背側(cè)腹通氣區(qū)的順應(yīng)性在一定程度上得到了改善，實(shí)現(xiàn)了由重力依賴區(qū)向非重力依賴區(qū)的轉(zhuǎn)移。伴隨背側(cè)通氣區(qū)域順應(yīng)性的提升，腹側(cè)通氣區(qū)域肺順應(yīng)性會(huì)有所縮小，整體上看，肺部順應(yīng)性得到明顯提升，因此在一定程度上提高了呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。

1.3 便于痰液引流

由于體位和鎮(zhèn)靜肌松藥物的影響，機(jī)械通氣患者的痰液引流困難，但俯臥位時(shí)，在重力的影響下，有助于痰液的引流。

2俯臥位通氣的適應(yīng)、禁忌癥

2.1 俯臥位通氣的適應(yīng)癥

（1）經(jīng)臨床診斷為ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）;

（2）ARDS診斷早期控制在48 h內(nèi)。

2.2 俯臥位通氣的禁忌癥

（1）脊髓損傷和骨折情況尚不穩(wěn)定;

（2）顱內(nèi)壓升高尚未緩解;

（3）腹部高壓;

（4）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

3俯臥位通氣的實(shí)施方法

3.1 操作前準(zhǔn)備工作

首先應(yīng)評(píng)估患者俯臥位可能，看其是否存在禁忌癥，暫停胃腸營(yíng)養(yǎng)并對(duì)其進(jìn)行排空，固定好輸液管道、氣管導(dǎo)管，做好負(fù)壓吸引的準(zhǔn)備，對(duì)氣道分泌物進(jìn)行清除，夾緊引流管。

3.2 操作過(guò)程

通過(guò)讓患者保持平臥位，保證氣管導(dǎo)管未打折、移位，身體兩側(cè)者應(yīng)負(fù)責(zé)抬患者腰部、臀部和腿，保證靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管等未脫出。協(xié)助患者翻身，把其翻轉(zhuǎn)成側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)時(shí)，避免眼睛受擠壓，呼吸機(jī)管路的設(shè)置要比氣管導(dǎo)管低。同時(shí)，要對(duì)各個(gè)管道進(jìn)行檢查，看其是否有脫落的情況。在患者的面部、會(huì)陰部、前額等位置，要使用褥瘡敷料，最大限度減少褥瘡的情況?；颊唠p臂抬起應(yīng)超出頭兩側(cè)，雙腿自然伸直，密切監(jiān)測(cè)其心電變化。

3.3 俯臥位通氣時(shí)間

俯臥位通氣復(fù)張肺泡對(duì)時(shí)間要求較大，所以應(yīng)實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間的俯臥通氣。從臨床上看，重度ARDS早期患者的通氣時(shí)間每天至少要在17 h左右。

3.4 俯臥位通氣效果的評(píng)估

通過(guò)肺部CT的檢查，有助于對(duì)患者俯臥位通氣效果的評(píng)估，血氧分壓（PaO2）/吸入氣中的氧濃度分（FiO2 ）升高20%以上提示患者的通氣效果比較好，約70%的患者通氣效果良好。針對(duì)情況較好的患者，1 h內(nèi)指脈氧效果改善顯著，只有一小部分患者俯臥通氣在4 h后才有效果。在仰臥位時(shí)，能改善其通氣效果，減少通氣量，因此動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）下降也說(shuō)明俯臥位通氣有效。

3.5 暫停俯臥位通氣的指征

（1）俯臥位通氣4 h后，指脈氧效果并無(wú)改變;

（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況嚴(yán)重;

（3）心臟驟停;

（4）惡性心律失常;

（5）氣管導(dǎo)管移位。

4注意事項(xiàng)

在俯臥通氣時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，如心率、血壓、呼吸等，俯臥位30 min，對(duì)其血?dú)膺M(jìn)行復(fù)查。針對(duì)生命體征不穩(wěn)定、動(dòng)脈血?dú)鈵夯幕颊?，則應(yīng)馬上恢復(fù)仰臥位。雙臂可放在軀體或頭兩側(cè)，每2 h更換一次;面部偏向右側(cè)或左側(cè)，每2 h更換一次，防止氣管導(dǎo)管脫落，避免出現(xiàn)壓瘡的情況。

5俯臥位通氣的并發(fā)癥和處理

俯臥位通氣在為ARDS的治療提供可能的同時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生不同程度的并發(fā)癥。在治療過(guò)程中，仰臥位通氣時(shí)間越長(zhǎng)，效果越明顯，但并發(fā)率也比較高。近些年的研究指出，俯仰臥通氣會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)管移位、神經(jīng)損傷、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等并發(fā)癥。所以，在提高治療效果的同時(shí)，應(yīng)最大限度降低其并發(fā)癥發(fā)生率。通過(guò)選擇最佳時(shí)機(jī)，有助于改善患者的并發(fā)癥情況，因此要對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，防止仰臥位通氣。與此同時(shí)，應(yīng)注重支撐物放置不當(dāng)而造成的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。長(zhǎng)時(shí)間的紊亂會(huì)造成患者難以耐受，需要增強(qiáng)鎮(zhèn)靜，但這可能會(huì)誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理，避免出現(xiàn)面部壓瘡、水腫的情況。