耿 昌 陳 彥 吳宏生 韓玉晶 薛立伏 王麗萍

卒中后抑郁(post-stroke depression PSD)是在腦卒中后發(fā)生的一種復(fù)雜的情感性精神障礙性疾病，包括多種精神癥狀和軀體癥狀，由于腦血管病變和血液動力學(xué)發(fā)生改變，造成腦出血或缺血之后伴發(fā)的精神障礙性疾病[1，2]，給患者帶來軀體和精神上的雙重痛苦，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量。筆者用柴胡桂枝湯加減治療氣滯陽郁型卒中后抑郁，取得較好療效，并就其對5-HT水平的影響進(jìn)行了研究，整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年3月—2018年6月在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院或門診治療的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的PSD患者共87例。其中男37例，女50例；隨機分為治療組44例，對照組43例。其中治療組中男17例，女27例；平均年齡(57.3±18.3)歲；平均病程(7.4±4.5)個月；腦梗死36例，腦出血8例；輕度抑郁21例，中度抑郁19例，重度抑郁4例；伴高血壓39例，伴糖尿病23例。對照組中男20例，女23例；平均年齡(55.1±17.8)歲；平均病程(7.3±4.7)個月；腦梗死37例，腦出血6例；輕度抑郁22例，中度抑郁18例，重度抑郁3例；伴高血壓38例，伴糖尿病25例。2組年齡、性別、病程、病情程度及伴發(fā)疾病等比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實，排除意識障礙、癡呆、失語、失認(rèn)；同時符合《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第三版)器質(zhì)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中國中西醫(yī)學(xué)會精神疾病委員會修定的情感性(心境)障礙中西醫(yī)結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法柴胡桂枝湯組成：柴胡12 g， 桂枝6 g，黃芩6 g， 黨參6 g，清半夏9 g，白芍9 g， 甘草3 g，生姜6 g， 大棗6 g。兼有瘀血者加川芎9 g，紅花6 g；痰濕者加茯苓9 g，瓜蔞9 g；痰熱者去黨參、大棗，加浙貝母6 g，膽南星6 g；睡眠差者加遠(yuǎn)志6 g，酸棗仁10 g；煩躁易怒者加龍骨15 g，牡蠣15 g；惡心、腹脹不適者加木香6 g，砂仁6 g；氣滯重者加青皮9 g，香附6 g。為方便患者服用，均選用配方顆粒組方。治療組服用柴胡桂枝湯加減，早晚各1次，另給予鹽酸帕羅西汀(國藥準(zhǔn)字H20133084)20 mg/d；對照組給予鹽酸帕羅西汀(國藥準(zhǔn)字H20133084)20 mg/d。4周為一個療程。2組同時均針對原發(fā)病進(jìn)行常規(guī)治療，于治療4周末觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo)①療效判定標(biāo)準(zhǔn):HAMD減分率評定療效：減分率≥75%為治愈，50%≤減分率<75%為顯效，25%≤減分率<50%為進(jìn)步，減分率<25%為無效?？傆行橹斡@效、進(jìn)步之和。②HAMD評分：比較2組治療前后及2組治療后HAMD評分。③5-HT含量：治療前、治療4周末空腹抽取肘靜脈血5 ml，3000 r/min 離心，提取血漿，用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測。比較2組治療前后及2組治療后5-HT含量變化。④治療前、治療4周末分別查血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能、心電圖各1次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件包處理，并進(jìn)行t檢驗或χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較治療組0例，對照組2例因不良反應(yīng)退出試驗。經(jīng)χ2檢驗，治療后2組療效比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者治療前后HAMD評分比較經(jīng)t檢驗，2組治療前后HAMD評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 2組患者治療前后5-HT比較經(jīng)t檢驗，2組治療前后5-HT水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

表2 2組患者治療前后HAMD評分比較 (例，

表3 2組患者治療前后5-HT水平比較 (例，

3 討論

卒中后抑郁(PSD)是發(fā)生在腦卒中后的一種常見并發(fā)癥，在腦卒中急性期發(fā)病率可達(dá)40%～50%[5]，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺傾向，影響患者神經(jīng)功能康復(fù)，降低患者生活質(zhì)量。卒中發(fā)生后，患者腦組織的損傷影響了5-HT能神經(jīng)元傳導(dǎo)，5-HT呈持續(xù)性下降，導(dǎo)致抑郁發(fā)生[6，7]。鹽酸帕羅西汀是選擇性5-HT再攝取抑制劑，通過5-HT進(jìn)入血小板前膜轉(zhuǎn)運抑制再攝取起到抗抑郁作用，但其有心血管等的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受到限制，有起效慢、療程長、患者依從性差等不足。

PSD屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“郁證”合病，郁證為中風(fēng)之變證?！爸酗L(fēng)”為因，“郁證”為果?！毒霸廊珪び糇C》曰：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”[8]。卒中多因風(fēng)、痰、瘀、虛、毒而發(fā)。卒中發(fā)病后風(fēng)痰瘀阻，毒損腦絡(luò)，出現(xiàn)肢體偏癱、言語不利等，又因此導(dǎo)致情緒低落，悲憂不解，傷及肝脾二臟，肝失疏泄，脾失運化，心神失常，臟腑陰陽氣血失調(diào)，致五臟不和，氣機不暢，心神不寧，郁證乃生。氣機郁滯，陽氣郁結(jié)于內(nèi)，不能透發(fā)，氣滯陽郁，諸癥遂發(fā)?！蹲C治匯補·郁證》云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，提出疏肝解郁，調(diào)暢氣機是治療郁證的大法。氣滯陽郁者當(dāng)疏肝理氣，透解陽郁。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條，方中柴胡、黃芩疏肝理氣、透解郁滯、兼清相火；桂枝調(diào)和營衛(wèi)，振奮陽氣而解陽氣郁滯；白芍養(yǎng)肝緩急，補血疏肝，配伍柴胡增強疏肝解郁功效；清半夏、生姜和胃祛痰；黨參、大棗補益脾氣，助升陽氣；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代研究表明，柴胡、白芍合用對CUMS大鼠模型具有明顯的抗抑郁作用,并可以通過調(diào)節(jié)cAMP-CREB-BDNF通路而達(dá)到抗抑郁的作用[9]。現(xiàn)代藥理學(xué)證實，柴胡桂枝湯中的有效成分能有效提升5-HT水平[10]，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗抑郁等多種生物學(xué)效應(yīng)。

柴胡桂枝湯諸藥合用，共奏疏肝理氣，透解陽郁，調(diào)暢氣機之功。臨證隨證加減，方藥對癥，乃獲良效，體現(xiàn)了仲景經(jīng)方之精妙。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，治療組卒中后抑郁癥狀的恢復(fù)優(yōu)于對照組，并能顯著提升5-HT水平，提示柴胡桂枝湯加減能顯著改善卒中后抑郁癥狀，可能通過提高了PSD患者體內(nèi)的5-HT水平達(dá)到抗抑郁作用。