馬志芳

(中牟縣人民醫(yī)院 功能科，河南 鄭州 451450)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)為臨床常見的危急重癥，具有進展迅速、病情兇險等特點，發(fā)生率、致殘率、病死率均較高，其中惡性心律失常(malignant arrhythmia，MA)約占全部AMI患者病死原因的30%[1]。因此，盡早篩查出AMI患者中MA高危者，對降低病死率具有重要作用。雖然傳統(tǒng)心臟電生理檢查方法的準(zhǔn)確度高，但為有創(chuàng)操作，患者難以接受。近年來，24小時動態(tài)心電圖由于無創(chuàng)、可重復(fù)操作等優(yōu)勢被用來預(yù)測AMI后合并MA[2]。QT間期變異性(QT variability，QTV)能反映出心室負極情況，與AMI后并發(fā)MA的關(guān)系密切。心率變異性(heart rate variability，HRV)可有效評估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)為反映AMI嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)[3]。本研究探討24小時動態(tài)心電圖聯(lián)合NLR對AMI并發(fā)MA的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2019年5月中牟縣人民醫(yī)院收治的92例AMI患者作為觀察組，另同期選取46例健康體檢者作為對照組。根據(jù)是否發(fā)生MA將觀察組患者分為非惡性組(56例)和惡性組(36例)。對照組女21例，男25例，年齡46～77歲，平均(62.09±7.21)歲。觀察組女43例，男49例，年齡47～76歲，平均(61.78±7.03)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。入選者均簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者符合2019年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)心電圖、血常規(guī)、心肌壞死血清生物標(biāo)志物等證實為AMI；②惡性組患者證實合并MA；③對照組入選者身體健康，無嚴(yán)重疾??；④年齡40～80歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并陳舊性心肌梗死、心房顫動、束支阻滯、肺源性心臟病、器質(zhì)性心臟病；②臨床資料不完整。

1.3 檢測指標(biāo)

1.3.124小時動態(tài)心電圖 所有入選者接受24小時動態(tài)心電圖檢查，監(jiān)測QTV、HRV。QTV是24 h QT間期標(biāo)準(zhǔn)差，按時段劃分為Day-QTV(8：00—22：00)、Night-QTV(22：00—8：00)，整點取7.8 s心電圖對QT間期進行測量，取平均值。HRV包括相鄰正常RR間期差值的均方根(root mean square of differences between adjacent NN intervals，RMSSD)、24 h 正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of normal RR intervals，SDNN)、24 h 連續(xù)5 min正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the averages of NN intervals in all 5-minute segments of the entire recording，SDANN)、24 h連續(xù)5 min正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差均值(SDNN index)等。

1.3.2NLR 于入院后12、24 h分別抽取患者靜脈血，以全自動血球計數(shù)儀(邁瑞B(yǎng)C-3600)檢測白細胞分類、總數(shù)，計算兩次NLR值，取均值。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較觀察組、對照組QTV、HRV、NLR。(2)比較非惡性組、惡性組QTV、HRV、NLR。(3)分析QTV、HRV、NLR對AMI并發(fā)MA的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 對照組與觀察組QTV、HRV、NLR比較觀察組RMSSD、SDNN、SDNN index、SDANN、24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV均低于對照組，NLR高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 對照組與觀察組QTV、HRV、NLR比較

2.2 非惡性組與惡性組QTV、HRV、NLR比較兩組RMSSD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。惡性組SDNN、SDNN index、SDANN、24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV較非惡性組低，NLR較非惡性組高(均P<0.05)。見表2。

表2 非惡性組與惡性組QTV、HRV、NLR比較

2.3 24 h QTV、HRV、NLR在預(yù)測AMI并發(fā)MA中的價值24 h QTV、HRV與NLR聯(lián)合對AMI并發(fā)MA的敏感度為97.45%，特異度為42.29%。見表3。

表3 QTV、HRV、NLR在預(yù)測AMI并發(fā)MA中的價值

3 討論

AMI患者1 a內(nèi)病死率達5%～15%，約50%的死亡患者無預(yù)示癥狀[5]。AMI患者迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)活性失衡造成心血管系統(tǒng)紊亂、室性期前收縮，引發(fā)MA[6]。因此，需對AMI患者實施危險分級，盡早篩查出發(fā)生心血管事件的高?；颊撸越档虯MI病死率。

HRV作為評價心臟自主神經(jīng)功能的量化指標(biāo)，能反映竇房結(jié)、神經(jīng)體液因素間的平衡關(guān)系。AMI合并MA患者的HRV下降，迷走神經(jīng)活性減弱，交感神經(jīng)活性增強，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)紊亂，心室肌復(fù)極不一致，嚴(yán)重者可造成死亡。有研究指出，借助HRV能預(yù)測MA的發(fā)生、嚴(yán)重程度與預(yù)后[7]。凌紅艷[8]研究指出，與健康體檢者比較，AMI患者體內(nèi)反映迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)活性的RMSSD、SDNN、SDNN index、SDANN較低。本研究結(jié)果顯示，觀察組RMSSD、SDNN、SDNN index、SDANN、24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV均低于對照組，NLR高于對照組，與上述研究結(jié)果[8]一致。進一步研究發(fā)現(xiàn)，惡性組SDNN、SDNN index、SDANN較非惡性組低，說明HRV變化在預(yù)測AMI并發(fā)MA中有一定價值。兩組RMSSD無明顯差異，可能原因為本研究選取樣本量較少。心室復(fù)極與心力衰竭、心肌缺血、藥物等因素相關(guān)，這些影響因素會增加心室復(fù)極變異。在竇性心律的前提下，心率受自主神經(jīng)的影響大，故QT間期由自主神經(jīng)通過心率調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)張力下降，交感神經(jīng)張力上升，可加快心率，縮短QT間期。有研究指出可以借助QT間期變化反映心室復(fù)極情況[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性組24 h QTV、Day-QTV、Night-QTV較非惡性組低，這說明QTV縮短可增加AMI并發(fā)MA的風(fēng)險。AMI的發(fā)生與炎癥因子釋放、炎癥細胞活化等關(guān)系密切。目前臨床應(yīng)用較廣的炎癥指標(biāo)包括白細胞及其亞群。AMI患者外周血中性粒細胞增加，淋巴細胞減少，兩種細胞結(jié)合可以更好地反映機體炎癥反應(yīng)程度，NLR能預(yù)測主要心臟不良事件[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性組NLR較非惡性組高。這表明NLR越高，AMI并發(fā)MA的風(fēng)險越高。24 h QTV、HRV與NLR聯(lián)合對AMI并發(fā)MA的敏感度和特異度分別為97.45%、42.29%。這提示QTV、HRV、NLR三者聯(lián)合檢測有助于預(yù)測AMI是否并發(fā)MA，可為臨床篩查MA提供有效依據(jù)。

綜上可知，QTV、HRV、NLR聯(lián)合在預(yù)測AMI并發(fā)MA中具有重要價值，有助于臨床工作的順利進行。