周曉成

(郟縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 平頂山 467100)

顱腦損傷是由暴力沖擊作用于機(jī)體引起的頭部軟組織損傷、顱骨骨折等臨床綜合征，而重型顱腦損傷患者多伴有嚴(yán)重的腦組織挫裂、顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可引發(fā)腦疝，患者致殘率、致死率較高[1]。臨床醫(yī)生常采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷，但多數(shù)患者會(huì)因術(shù)中減壓快而造成顱內(nèi)水腫、急性腦膨出等并發(fā)癥，影響手術(shù)療效及患者預(yù)后，增加致殘率及病死率。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)在臨床被逐漸用來(lái)治療重型顱腦損傷患者，獲得了較好的治療效果[2]。本研究探討階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對(duì)象及分組 選取2018年1月至2019年1月郟縣人民醫(yī)院收治的84例重型顱腦損傷患者。按照手術(shù)方式將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。對(duì)照組：男26例，女16例；年齡20～62歲，平均(40.98±10.37)歲；交通事故傷27例，墜落傷11例，打擊傷4例。觀察組：男27例，女15例；年齡20～64歲，平均(41.95±10.86)歲；交通事故傷25例，墜落傷10例，打擊傷7例。兩組性別、年齡、致傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.1.2選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT、MRI檢查證實(shí)為重型顱腦損傷；②凝血功能正常；③入院格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分為3～8分，受傷至入院時(shí)間<24 h，瞳孔散大。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并失血性休克、多器官功能衰竭者；②心、肺、腎等重要器官功能不全者；③原發(fā)性腦干損傷者；④既往有腦腫瘤、腦梗死等嚴(yán)重腦血管疾病史者；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；⑥伴有骨折等合并傷者。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組 給予患者降低顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、腦保護(hù)等常規(guī)治療。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予對(duì)照組患者常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，切開(kāi)頭皮顳部，鉆孔刺入硬腦膜，使用檢測(cè)儀觀察初始顱內(nèi)壓，切開(kāi)硬腦膜，徹底清除血腫、失活組織，縫合硬腦膜，置管關(guān)顱。術(shù)后給予患者甘露醇125～250 mL，每日3～4次，以降低顱內(nèi)壓。營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染，保持呼吸通暢，若患者自主呼吸不足以維持血氧飽和度，行機(jī)械輔助呼吸，根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行早期理療。

1.2.2觀察組 常規(guī)治療措施同對(duì)照組。給予患者階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)治療，具體操作過(guò)程如下。氣管插管全身麻醉，在患者額顳頂部做切口，切開(kāi)患者頭皮，分離皮瓣后剝離骨膜，鉆孔鋸骨，形成骨瓣，然后去除骨瓣。采用咬骨鉗咬除患者蝶骨嵴中外側(cè)，力求接近顱中窩底，達(dá)到充分減壓。給予患者250 mL的200 g·L-1甘露醇靜脈滴注，在靜脈注射40～80 mg呋塞米的同時(shí)適當(dāng)增加吸氧濃度和過(guò)度換氣(約0.5 h)，協(xié)助降低顱內(nèi)壓。在患者硬膜部位剪小口，釋放部分顱內(nèi)血腫、腦脊液。對(duì)已形成顱內(nèi)血腫的患者，穿刺抽吸血腫，逐步降低患者顱內(nèi)壓。以放射狀剪開(kāi)硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫、失活腦組織，繼續(xù)減壓。經(jīng)過(guò)上述處理，若腦組織仍未見(jiàn)明顯搏動(dòng)，需顯露患者顱中窩底，切開(kāi)天幕，進(jìn)行腦疝復(fù)位；對(duì)于腦膨出顱內(nèi)壓控制不佳者，切除顳葉及額葉(非功能區(qū)腦組織)，行內(nèi)減壓治療?？刂骑B內(nèi)壓滿意后，減張修補(bǔ)，縫合硬腦膜，留置硬膜下引流管，去除骨瓣，關(guān)顱。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)(1)并發(fā)癥。(2)分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表(neurobehavioral cognitive status examination，NCSE)評(píng)估患者的認(rèn)知功能。NCSE包括意識(shí)程度、定向能力、語(yǔ)言能力、專(zhuān)注能力、記憶能力、計(jì)算能力、推理能力、概念意見(jiàn)、結(jié)構(gòu)組織能力、判斷能力，分值越高，認(rèn)知功能越好。(3)術(shù)后6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)估患者的預(yù)后情況。5分為恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，可在保護(hù)下開(kāi)展工作；3分為重度殘疾，日常生活需他人照料；2分為植物生存，僅有最小反應(yīng)或反射；1分為死亡。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥觀察組遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出、術(shù)后腦梗死的發(fā)生率均較對(duì)照組低(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 NCSE評(píng)分術(shù)前，兩組NCSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，兩組NCSE評(píng)分均高于術(shù)前，觀察組NCSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后NCSE評(píng)分比較分)

2.3 預(yù)后術(shù)后6個(gè)月，觀察組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

治療重型顱腦損傷患者的原則為及時(shí)清除顱內(nèi)血腫和失活腦組織，以控制患者的顱內(nèi)壓[3]。常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能有效降低顱內(nèi)壓，但術(shù)中腦血流灌注異常、減壓過(guò)快、壓力填塞效應(yīng)突然解除等極易引發(fā)急性腦膨出、腦組織嵌頓、術(shù)后腦梗死等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后差。

階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)通過(guò)階梯式調(diào)控顱內(nèi)壓，盡可能減輕患者術(shù)后缺血再灌注損傷，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究顯示，階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)未過(guò)多延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，患者預(yù)后良好[4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出、術(shù)后腦梗死的發(fā)生率均低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月觀察組NCSE評(píng)分高于對(duì)照組。這表明采用階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者，不僅能降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能提高患者的認(rèn)知功能。在進(jìn)行階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)的過(guò)程中，多處、分次、逐步以網(wǎng)狀方式剪開(kāi)硬腦膜，使患者顱內(nèi)壓逐漸下降，避免快速減壓造成的腦組織移位，防止局部腦疝形成與腦膨出。此術(shù)式通過(guò)階梯減壓能防止術(shù)中突然失去填塞而造成機(jī)體血管損傷、板障出血、硬腦膜剝離等，從而避免遲發(fā)血腫的發(fā)生。階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)可避免進(jìn)一步扭曲或牽拉腦血管及顱內(nèi)壓劇烈變化，從而保護(hù)血管，減少腦梗死，減輕腦腫脹癥狀[5-7]。本研究使用GOS評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后，結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月內(nèi)觀察組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)中可階梯式降低患者顱內(nèi)壓，降低腦膨出、腦疝、血管損傷的發(fā)生率，術(shù)后患者恢復(fù)好。手術(shù)應(yīng)注意禁止將吸引器頭塞入小切口快速吸出血腫。擴(kuò)大骨窗時(shí)盡可能咬除前、中顱窩底的額顴突及蝶骨嵴外1/3，利于腦干減壓。

綜上可知，采用階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。