代卉

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒外科，河南 洛陽(yáng) 471000)

鞘膜積液多由鞘狀突閉合不全所致。手術(shù)是臨床治療小兒鞘狀積液的主要手段。開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)是以往臨床多采用的術(shù)式，但其創(chuàng)傷較大，不利于患兒術(shù)后康復(fù)；經(jīng)腹橫紋小切口手術(shù)是由開放術(shù)式發(fā)展而來的手術(shù)方式，在治療小兒鞘膜積液方面有一定的優(yōu)勢(shì)[1-2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為臨床標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其由于手術(shù)創(chuàng)傷小以及美觀的優(yōu)點(diǎn)在臨床迅速推廣使用，并逐漸由三孔手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閱慰资中g(shù)[3]。鑒于此，本研究將探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合改良雙鉤疝針治療小兒鞘膜積液的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的70例鞘膜積液患兒。按隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，各35例。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患兒家屬知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。對(duì)照組年齡1～6歲，平均(2.61±0.48)歲，單側(cè)鞘膜積液21例，雙側(cè)鞘膜積液14例。觀察組年齡1～7歲，平均(2.63±0.52)歲，單側(cè)鞘膜積液20例，雙側(cè)鞘膜積液15例。兩組年齡、病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①B超顯示鞘膜積液量最少的為1 cm×2 cm×2 cm，最多的為6 cm×8 cm×7 cm；②臨床表現(xiàn)為腹股溝或陰囊的囊性包塊，邊界清，無壓痛，擠壓體積縮小或無變化；③透光試驗(yàn)陽(yáng)性。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①睪丸及附睪病變；②伴有其他感染性疾病；③重度腹水引起的鞘膜積液；④腎病引起的鞘膜積液；⑤依從性較差。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對(duì)照組 對(duì)患兒進(jìn)行經(jīng)腹橫紋小切口手術(shù)治療，具體如下。使用氯胺酮靜脈麻醉后使患兒取仰臥位，在患兒體表投影上方腹橫紋處做0.8～10.0 cm的切口。使用穿刺針穿刺抽吸積液，抽吸過程應(yīng)緩慢。切開皮膚及皮下組織，使用小彎鉗鈍性分離至提睪肌筋膜，分離提睪肌，可見白色未閉鞘狀突，管徑細(xì)小，直徑一般為0.2 cm左右，提起、離斷鞘狀管，近端向上分離。在分離的過程中注意對(duì)精索血管及輸精管進(jìn)行保護(hù)。提牽鞘狀管至內(nèi)環(huán)口，采用1號(hào)絲線雙重結(jié)扎，無需對(duì)遠(yuǎn)端鞘狀突管進(jìn)行處理。切開或部分切除鞘膜腔進(jìn)行引流，牽拉睪丸至陰囊底部，還納鞘膜腔，預(yù)防醫(yī)源性隱睪，縫合皮下組織。術(shù)畢，采用0.5 kg沙袋壓迫30 min，麻醉清醒后，可進(jìn)食，無異常即可出院。

1.3.2觀察組 對(duì)患兒進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合改良雙鉤疝針治療，具體如下。對(duì)患兒進(jìn)行氣管插管全麻，使患兒取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)臍做0.5 cm的切口，置入5 mm Trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡探查。如合并隱性疝則同時(shí)進(jìn)行對(duì)側(cè)疝囊高位結(jié)扎。在腹橫紋處刺開2 mm，絲線中部掛在疝針，將針芯前端的淺鉤伸出，上回縮卡住。于腹腔鏡下在切口處垂直向下穿透腹膜，直至內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外，用疝針進(jìn)行潛行分離，退出針芯。于腹腔鏡下?lián)芟箩樞厩岸藴\鉤上絲線，留置腹腔，線尾留置體外，緩慢退行疝針至前壁腹膜外。以同樣的方式對(duì)內(nèi)環(huán)外口外側(cè)腹膜外潛行游離，經(jīng)腹腔點(diǎn)穿刺后進(jìn)入腹腔，退出雙鉤內(nèi)芯，在近端將深鉤掛住，收緊結(jié)扎。退出疝針，勾出結(jié)扎線至體外，將結(jié)扎線剪開調(diào)整為2根單股線并結(jié)扎，對(duì)內(nèi)環(huán)口進(jìn)行雙重結(jié)扎，埋線在內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外間隙、腹腔肌層下。使用套管針抽吸鞘膜積液腔，放盡積液，留有少量積液待日后吸取。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。(2)并發(fā)癥，包括皮下積氣、陰囊水腫等。(3)術(shù)后隨訪6個(gè)月觀察復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥對(duì)照組發(fā)生皮下積氣2例，陰囊水腫6例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%(8/35)；觀察組發(fā)生陰囊水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%(1/35)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.590，P=0.032)。

2.3 復(fù)發(fā)術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)照組和觀察組復(fù)發(fā)率分別為28.57%(10/35)、5.71%(2/35)。觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(χ2=6.437，P=0.011)。

3 討論

鞘膜積液是臨床小兒常見的外科疾病，屬于先天性疾病，腹膜鞘狀突未閉導(dǎo)致鞘膜內(nèi)液體較多，引發(fā)鞘膜積液[4]。臨床常用的經(jīng)腹橫紋小切口手術(shù)是從常規(guī)手術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來的，術(shù)者應(yīng)具備大量常規(guī)手術(shù)操作的經(jīng)驗(yàn)，熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)。在進(jìn)行經(jīng)腹橫紋小切口手術(shù)的過程中，通過疝囊高位結(jié)扎可有效治療鞘膜積液，但由于小兒鞘狀突管徑較細(xì)，一般只有0.2 cm左右，極少超過1.0 cm，加上導(dǎo)管壁較薄，術(shù)中分離組織時(shí)尤其在近內(nèi)環(huán)口處分離時(shí)會(huì)在一定程度上對(duì)腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，損傷精索血管、神經(jīng)及提睪肌，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[5-6]。由于腹股溝疝與鞘膜積液的發(fā)病機(jī)制相似，隨著腹腔鏡下治療小兒腹股溝疝手術(shù)的普及，加上疝縫合針的出現(xiàn)，促使腹腔鏡下小兒鞘膜積液手術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床工作中[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。這表明采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合改良雙鉤疝針治療小兒鞘膜積液的創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較少，利于患兒康復(fù)，且復(fù)發(fā)率較低。經(jīng)臍單孔腹腔鏡操作較為簡(jiǎn)單，可有效縮短手術(shù)時(shí)間；在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，視野清晰，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，有效減少術(shù)中出血量；在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，避免損傷提睪肌及腹股溝的各層結(jié)構(gòu)，同時(shí)避免游離精索，保護(hù)正常結(jié)構(gòu)的功能，手術(shù)創(chuàng)傷較小；在腹腔鏡直視下進(jìn)行操作，對(duì)輸精管、精索的損傷減輕，進(jìn)而有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患兒術(shù)后康復(fù)，促使其早日出院，有效縮短住院時(shí)間[8]。改良雙鉤疝針的前淺后深的斜行溝槽在針芯背側(cè)，深槽將鉤掛預(yù)置腹腔內(nèi)的環(huán)線牢固，淺槽將線環(huán)留置在腹腔內(nèi)。針芯可使鉤線回縮，將吐線彈出，對(duì)外鞘進(jìn)行保護(hù)，不會(huì)損傷周圍組織，有簡(jiǎn)單、安全的特點(diǎn)；在穿刺時(shí)，將同個(gè)通路上的前壁組織肌肉打結(jié)至腹膜外內(nèi)環(huán)口，結(jié)扎效果確切，可降低陰囊水腫的可能及術(shù)后復(fù)發(fā)率[9-10]。但因本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合改良雙鉤疝針對(duì)小兒鞘膜積液的效果。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合改良雙鉤疝針治療小兒鞘膜積液的創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較少，有利于患兒康復(fù)，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，具有臨床推廣價(jià)值。