袁琦斌，楊全喜，李家亮

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬商丘市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外二科，河南 商丘 476100)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是血管管壁結(jié)構(gòu)局限性膨出形成的瘤樣病變[1]，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，占50%～85%[2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的次數(shù)與死亡率呈正相關(guān)，第3次破裂出血的死亡率幾乎達(dá)100%[3]。因此，早期治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對改善患者的預(yù)后有重要意義。開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方式之一[4]。與血管內(nèi)介入治療相比較，開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)雖然存在創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)較高等特點(diǎn)，但針對瘤體位置易于操作、瘤頸較大、血腫較多的患者來說，開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后更利于患者的恢復(fù)及治療[5]。由于顯微外科器械精密度的大幅提高，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯改善[6]，但術(shù)后腦積水仍然是開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響預(yù)后，延長住院時(shí)間，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本研究對開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，為臨床預(yù)防腦積水提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年1—12月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬商丘市第一人民醫(yī)院接受開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療的109例患者。根據(jù)術(shù)后腦積水發(fā)生情況將患者分為非腦積水組(86例)和腦積水組(23例)?；颊吆炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前CTA或DSA顯示為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并接受開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療的患者；(2)依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料不全；(2)術(shù)后自動(dòng)出院，未定期復(fù)查CT；(3)不能確定術(shù)后是否患腦積水。

1.2 術(shù)后腦積水評判標(biāo)準(zhǔn)(1)雙側(cè)腦室額角尖端距離>45 mm；(2)兩側(cè)尾狀核內(nèi)緣距離>25 mm；(3)第三腦室寬度>6 mm；(4)第四腦室寬度>20 mm；(5)伴或不伴側(cè)腦室周圍間質(zhì)性水腫帶。滿足以上標(biāo)準(zhǔn)中的任何1項(xiàng)且可排除原發(fā)性腦萎縮即診斷為腦積水。

1.3 一般資料109例患者：男44例，女65例；年齡23～77歲，其中<55歲56例，≥55歲53例；高血壓病史者60例；吸煙史27例；入院時(shí)Hunt-Hess分級0～Ⅱ級者80例，即多數(shù)患者入院情況良好；入院時(shí)改良Fisher分級為0～Ⅰ級25例，Ⅱ級77例，Ⅲ～Ⅴ級7例；發(fā)病3 d內(nèi)手術(shù)者27例，發(fā)病4～10 d手術(shù)者64例，發(fā)病>10 d手術(shù)者18例；術(shù)前急性腦積水10例；術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2例；術(shù)后去骨瓣56例；術(shù)后顱內(nèi)感染2例；動(dòng)脈瘤120個(gè)，其中大腦前及其他位置動(dòng)脈瘤12個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤31個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤44個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤33個(gè)；瘤體直徑<5 mm者59例，瘤體直徑5～10 mm者57例，瘤體直徑>10 mm者4例。109例患者術(shù)后復(fù)查CT最終確診腦積水23例，發(fā)生率為21.1%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用多因素logistic回歸分析術(shù)后腦積水的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析腦積水組性別、年齡、高血壓病史、入院時(shí)Hunt-Hess分級、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、瘤體直徑、瘤體位置與非腦積水組對應(yīng)指標(biāo)分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。腦積水組吸煙史、入院時(shí)改良Fisher分級、術(shù)前急性腦積水、術(shù)后顱內(nèi)感染、術(shù)后去骨瓣分別與非腦積水組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 多因素分析將經(jīng)單因素分析后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素納入多因素logistic模型，結(jié)果顯示術(shù)后去骨瓣、入院時(shí)改良Fisher分級較高、吸煙史、術(shù)前急性腦積水是開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表2。

表2 開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生腦積水的影響因素

3 討論

腦積水是開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后一種常見的并發(fā)癥。流行病學(xué)調(diào)查顯示，開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦積水發(fā)生率為0.7%～29.0%[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后腦積水的發(fā)生率為21.1%。腦積水可壓迫神經(jīng)，影響腦部供血甚至導(dǎo)致繼發(fā)性腦萎縮，增加社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。雖然目前可通過腦室-腹腔分流、第三腦室造瘺等方法治療術(shù)后繼發(fā)性腦積水，但由于二次手術(shù)對患者的創(chuàng)傷及術(shù)后效果的不確定性仍迫切需要明確術(shù)后腦積水的危險(xiǎn)因素。目前由于各研究設(shè)計(jì)的不同和人群異質(zhì)性，國內(nèi)外對動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦積水危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)差異較大。在本研究中，經(jīng)logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后去骨瓣、入院時(shí)改良Fisher分級較高、吸煙史及術(shù)前急性腦積水是開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素。

去骨瓣減壓術(shù)常被用來治療腦外傷或腦出血的患者，能夠快速降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)血流灌注[8]，但由于顱內(nèi)壓的平衡狀態(tài)被打破，在多項(xiàng)研究中已被證明是術(shù)后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素。Waziri等[9]認(rèn)為蛛網(wǎng)膜顆粒是一種壓力依賴的單向閥門結(jié)構(gòu)，對腦脊液的吸收必須依賴顱骨壓迫動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的壓力，去骨瓣術(shù)后顱骨的缺損會(huì)造成腦脊液搏動(dòng)性減弱，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)及吸收受阻，且由于蛛網(wǎng)膜顆粒分布在中線附近，故去除的骨瓣離中線越近，越容易誘發(fā)腦積水。手術(shù)也可能造成腦部出血，刺激炎癥物質(zhì)的分泌，堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒且造成纖維素粘連，進(jìn)一步促進(jìn)腦積水的發(fā)生[10]。為降低去骨瓣術(shù)后腦積水的發(fā)生率，需嚴(yán)格根據(jù)患者的癥狀確認(rèn)是否需要進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。若必須行去骨瓣減壓術(shù)，應(yīng)減少手術(shù)出血量，控制顱內(nèi)感染并盡早進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)腦脊液循環(huán)，避免分流依賴性腦積水的發(fā)生。

改良Fisher分級又稱Claassen分級，即根據(jù)影像學(xué)指標(biāo)對患者顱內(nèi)出血情況進(jìn)行分級，級別與顱內(nèi)腦池及蛛網(wǎng)膜下腔的出血量呈正相關(guān)。腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔循環(huán)后主要被pacchionian顆粒吸收[11]，剩下的腦脊液主要通過腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的細(xì)胞外間隙被腦部毛細(xì)血管吸收[12]。前者被稱為主要腦脊液途徑，后者被稱為次要腦脊液途徑[13]。動(dòng)脈瘤破裂后會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生血凝塊，阻塞腦脊液循環(huán)的正常路徑，損害蛛網(wǎng)膜絨毛對腦脊液的吸收。蛛網(wǎng)膜下腔出血后釋放的凝血酶和轉(zhuǎn)化生長因子β1可引起心室擴(kuò)張、室管膜細(xì)胞損傷和蛛網(wǎng)膜下腔腦膜纖維化[14]。這提示在進(jìn)行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)前應(yīng)通過藥物及臨床操作盡量減少蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)的積血及血性腦脊液，降低術(shù)后發(fā)生腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。

目前普遍認(rèn)為吸煙是動(dòng)脈瘤發(fā)展和破裂的危險(xiǎn)因素之一[15]。有研究顯示，29%的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)可歸因于長期吸煙[16]。但Aarabi等[17]對201例接受動(dòng)脈瘤手術(shù)患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，吸煙不是術(shù)后腦積水的危險(xiǎn)因素。這表明仍需進(jìn)一步研究吸煙與腦積水的關(guān)系，并且擴(kuò)大樣本量以降低由于研究對象異質(zhì)性所致的結(jié)論差異。本研究結(jié)果顯示，吸煙可增加術(shù)后腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這提示應(yīng)加強(qiáng)與戒煙相關(guān)的健康教育。

相關(guān)研究顯示，超過50%的急性腦積水可發(fā)展為慢性腦積水[18]，是慢性腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，70%的術(shù)前急性腦積水患者術(shù)后均出現(xiàn)腦積水，與上述研究結(jié)果[18]一致。由于血凝塊阻塞蛛網(wǎng)膜下腔、腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜顆粒，壓迫第四腦室和室間孔，使正常的腦脊液吸收受阻，從而形成急性腦積水，引起顱內(nèi)壓力快速升高壓迫腦實(shí)質(zhì)，易形成腦疝[19]。臨床上一般通過腦外室引流快速降低顱內(nèi)壓，預(yù)防血管痙攣，以降低腦梗死發(fā)生的可能性，但此種治療方法往往會(huì)影響正常的腦脊液循環(huán)，易造成顱內(nèi)感染及二次出血，為慢性腦積水形成的潛在危險(xiǎn)因素[20]。急性腦積水同術(shù)后腦積水存在較強(qiáng)的因果關(guān)系。在處理急性腦積水時(shí)應(yīng)盡量采用間歇性腦室外引流術(shù)，減少對顱內(nèi)正常生理平衡的影響。

綜上所述，術(shù)后去骨瓣、入院時(shí)改良Fisher分級較高、吸煙史、術(shù)前急性腦積水是開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)針對上述危險(xiǎn)因素采取切實(shí)有效的預(yù)防及治療措施，加強(qiáng)對相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，降低術(shù)后慢性腦積水的發(fā)生率。