缺血性腦血管?。╥schemic cerebrovascular diseases，ICVD）是由于動脈狹窄或阻塞而引起，包括腦血栓、腦梗死、短暫性腦缺血等[1]，其具有較高致殘率及死亡率。近年來由于生活方式的改變及人口老齡化的加劇，我國ICVD 發(fā)病率逐年上升[2]。目前一般采用保守藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療能夠降低患者發(fā)病風(fēng)險，但仍然不能有效地改善患者血管的狹窄情況[3]。血管內(nèi)支架成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）能夠有效地改善頸動脈狹窄，且具有微創(chuàng)、阻塞血流時間短等優(yōu)點[4]。因此本研究分別采用藥物及血管內(nèi)支架成形術(shù)治療老年ICVD 患者，探討兩種方法的療效及對患者血管內(nèi)皮功能和并發(fā)癥的影響，以期為預(yù)防及改善ICVD 患者頸動脈狹窄提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2018年12月于我院就診的老年ICVD 患者96 例，隨機分為觀察組和對照組，各48 例。對照組男28 例，女20 例；年齡60～72 歲，平均（65.82±4.22）歲；病變血管：頸總動脈13 例，頸內(nèi)動脈16 例，基底動脈6 例，椎動脈13 例。觀察組男27 例，女21 例；年齡61～74 歲，平均（65.71±4.39）歲；病變血管：頸總動脈12 例，頸內(nèi)動脈15 例，基底動脈7 例，椎動脈14 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合ICVD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)腦血管造影確診，符合血管內(nèi)支架植入標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡≥60 歲；③患者均知情并同意參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有心、肝、腎等重大疾病或惡性腫瘤者；②有凝血障礙者；③因動脈硬化嚴(yán)重不能進行血管內(nèi)支架成形術(shù)者；④對造影劑或本研究藥物過敏者；⑤既往存在神經(jīng)或精神疾病者。

1.4 治療方法對照組采用藥物治療：患者服用阿司匹林（Bayer S.p.A，國藥準(zhǔn)字J20171021）100mg/次，1 次/d；硫酸氫氯吡格雷片（國藥準(zhǔn)字H20000542）75mg/次，1 次/d，服藥6 個月后，停止服用硫酸氫氯吡格雷片，之后6 個月僅用阿司匹林治療。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用PTAS 治療：手術(shù)前3d 服用阿司匹林（100mg/次，1 次/d）及硫酸氫氯吡格雷片（75mg/次，1 次/d）。采用數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）明確患者動脈狹窄部位，患者全麻，于右股動脈穿刺，根據(jù)DSA 結(jié)果，置入6F/8F 動脈鞘，靜脈注射肝素，用造影劑對狹窄區(qū)域探查，置入保護傘，采用導(dǎo)絲將支架引至狹窄段，放入擴張球囊，造影下檢測支架情況無異常后，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后進行抗感染治療，術(shù)后繼續(xù)服用藥物，服藥情況與對照組相同，兩組患者均治療1年。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 病變血管血流情況 治療前及治療1年后，經(jīng)顱多普勒超聲檢查兩組患者頸總動脈、頸內(nèi)動脈、基底動脈、椎動脈病變血管收縮期峰流速。

1.5.2 血管狹窄程度 治療前及治療1年后，采用DSA 測定兩組患者血管狹窄程度，狹窄程度=（狹窄遠端正常血管內(nèi)徑-狹窄部位最小內(nèi)徑）/狹窄遠端正常血管內(nèi)徑×100%。

1.5.3 神經(jīng)缺損及認(rèn)知功能 治療前及治療1年后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Storke Scale，NIHSS）[7]評估患者神經(jīng)缺損情況，輕度卒中：1～4 分，中度卒中：5～15分；中度-重度卒中：16～20 分；重度卒中：21～42 分，得分越高表示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重；采用簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[8]對患者進行認(rèn)知功能評分，MMSE 量表包括定向力、注意力和計算力、記憶力、回憶、語言，總分30 分，＞27分為正常。

1.5.4 血管內(nèi)皮功能 治療前及術(shù)后1d，取兩組患者空腹外周血，離心分離血清，采用放射酶聯(lián)免疫法檢測內(nèi)皮素-1（endothelin，ET-1）水平，采用硝酸鹽還原酶法檢測一氧化氮（nitricoxide，NO）水平，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平檢測使用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物有限公司。

1.5.5 并發(fā)癥 治療期間，觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病變血管血流情況比較治療1年后，兩組頸總動脈、頸內(nèi)動脈、基底動脈、椎動脈收縮期峰流速均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血管狹窄程度比較治療1年后，兩組患者血管狹窄程度均較治療前改善，且觀察組狹窄程度低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者NIHSS 評分、MMES 評分比較治療1年后，兩組患者NIHSS 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組；兩組MMES 評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較術(shù)后1d，觀察組VEGF、NO 水平均較治療前下降，且低于對照組；ET-1 水平較治療前上升，且高于對照組（P＜0.05）。對照組治療前后VEGF、NO、ET-1 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較治療期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于對照組的20.83%（P＜0.05），見表5。

表1 兩組患者病變血管血流情況比較（±s，cm/s）

表1 兩組患者病變血管血流情況比較（±s，cm/s）

注：與治療前相比，#P＜0.05

組別 例數(shù) 頸總動脈 頸內(nèi)動脈 基底動脈 椎動脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 160.70±7.11 101.21±6.24# 221.34±12.71 125.33±5.10# 214.13±10.53 116.61±5.23# 205.65±9.65 105.50±5.95#對照組 48 160.28±7.24 146.88±5.32# 220.89±12.05 171.29±6.90# 214.44±10.09 162.88±6.45# 205.31±9.59 153.62±6.38#t 0.287 38.587 0.178 37.111 0.147 38.604 0.173 38.215 P 0.775 0.000 0.859 0.000 0.883 0.000 0.863 0.000

表2 兩組患者血管狹窄程度比較（±s，%）

表2 兩組患者血管狹窄程度比較（±s，%）

注：與治療前相比，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 48 56.40±3.18 23.12±2.47#對照組 48 56.25±3.11 48.96±2.70#t 0.234 48.922 P 0.816 0.000

表3 兩組患者NIHSS 評分、MMES 評分比較（±s，分）

表3 兩組患者NIHSS 評分、MMES 評分比較（±s，分）

注：與治療前相比，#P＜0.05

組別 例數(shù) NIHSS 評分 MMES 評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 12.23±2.34 5.33±1.03# 24.10±2.05 28.19±0.90#對照組 48 12.48±2.10 7.67±1.70# 24.29±2.07 27.17±1.36#t 0.551 8.156 0.452 4.333 P 0.583 0.000 0.652 0.000

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較（±s）

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較（±s）

注：與治療前相比，#P＜0.05

組別 例數(shù) VEGF（pg/ml） ET-1（pg/ml） NO（nmol/ml）治療前 術(shù)后1d 治療前 術(shù)后1d 治療前 術(shù)后1d觀察組 48 442.87±52.04 414.11±50.47# 515.77±54.16 552.67±56.01# 35.22±5.61 31.68±4.07#對照組 48 443.70±52.71 445.66±50.20 511.07±55.56 508.01±55.69 35.29±5.42 36.41±5.15 t 0.078 3.071 0.420 3.917 0.062 4.982 P 0.938 0.003 0.676 0.000 0.951 0.000

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

ICVD 是由于短期動脈狹窄或腦動脈閉塞引起血供應(yīng)障礙，而使腦組織發(fā)生缺血、缺氧，易導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)短期或長期損傷，ICVD 的發(fā)生率占心腦血管疾病的75%以上，對人體健康影響較大，具有較高的發(fā)病率、致殘率及死亡率[9]。老年人易發(fā)生ICVD，臨床一般采用藥物與手術(shù)治療，藥物一般采用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集藥物，雖然能預(yù)防ICVD 的發(fā)生，但存在一定局限性[10]。傳統(tǒng)采用手術(shù)去除頸動脈內(nèi)膜治療，而老年人因身體原因?qū)κ中g(shù)耐受性較差，因PTAS 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，且能有效改善患者血管狹窄并恢復(fù)血液供應(yīng)的特點而受到關(guān)注[11]。本研究中，治療1年后，兩組頸總動脈、頸內(nèi)動脈、基底動脈、椎動脈收縮期峰流速以及血管狹窄程度均較治療前降低，且觀察組低于對照組，說明采用PTAS 能有效地改善老年ICVD患者的血管狹窄程度及血流情況。PTAS 采用支架能夠有效地擴張患者血管，從而改善病變血管的收縮期峰流速。研究表明PTAS 通過在狹窄處置入支架，增大了血管內(nèi)徑，解決了血管狹窄的問題，并改善了患者血液動力學(xué)[12]。

治療1年后，兩組患者NIHSS 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，兩組MMES 評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組，說明PTAS 能有效地改善老年ICVD 患者的神經(jīng)損傷及認(rèn)知功能。PTAS 對腦神經(jīng)纖維損害較小，且能恢復(fù)患者正常血供，從而減少神經(jīng)元損傷，有利于患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)[13]。許佳平等[14]研究表明，PTAS 能通過改善ICVD 患者的腦部血流動力學(xué)緩解患者腦部的缺血、缺氧，從而減輕大腦受損程度，改善患者認(rèn)知功能。

VEGF 是血管通透因子，能與內(nèi)皮細胞特定受體結(jié)合，促進內(nèi)皮細胞增殖，催生新血管，保證血管通透性[15]；ET-1 是一種多肽，屬于血管收縮因子，能促進血管平滑肌細胞增殖，增強鈣離子內(nèi)流，誘導(dǎo)血管再狹窄的病程進展[16]；NO 是一種血管舒張因子，可抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)血管張力，保護受損血管內(nèi)皮細胞，通常與ET-1 保持一種動態(tài)平衡[17]，這三種指標(biāo)能有效反映患者血管內(nèi)皮受損情況。本研究中，術(shù)后1d 觀察組VEGF、NO 水平均較治療前下降，且低于對照組，ET-1 水平較治療前上升，且高于對照組；而對照組治療前后VEGF、NO、ET-1 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明PTAS 對老年ICVD 患者血管內(nèi)皮有輕微損傷。王輝等[18]研究表明，采用PTAS 治療ICVD 患者時，由于機械刺激會加劇患者血管內(nèi)皮功能紊亂與損傷，因此在術(shù)中應(yīng)注意保護患者血管內(nèi)皮，同時術(shù)后應(yīng)服用一定的藥物改善患者血管內(nèi)皮功能。老齡患者因其身體器官衰老，PTAS 對血管內(nèi)皮有一定創(chuàng)傷，對于采用藥物治療還是PTAS 治療，應(yīng)根據(jù)患者實際情況及自身意愿決定。治療期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于對照組的20.83%，說明PTAS 治療老年ICVD 患者出現(xiàn)的并發(fā)癥較少。雖然藥物治療能降低患者發(fā)病風(fēng)險，但是其血管狹窄沒有得到有效改善，因而會出現(xiàn)短暫性腦出血及缺血性腦卒中。

綜上所述，血管內(nèi)支架成形術(shù)能夠有效地改善老年ICVD 患者血管狹窄程度，改善患者神經(jīng)障礙及認(rèn)知功能，且并發(fā)癥較少，但PTAS 的機械刺激對患者血管內(nèi)皮有輕微損害，因此術(shù)中應(yīng)注意保護血管內(nèi)皮，術(shù)后采用合適藥物改善血管內(nèi)皮功能。