近年來，隨著體外循環(huán)技術(shù)、外科手術(shù)水平及圍術(shù)期管理水平的不斷提升，體外循環(huán)在心內(nèi)直視手術(shù)的應(yīng)用失敗率及死亡率得到了有效控制[1，2]。但值得注意的是，體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)可導(dǎo)致心肌缺血再灌注損傷，且多數(shù)患者會在術(shù)前伴隨明顯血流動力學(xué)改變，心臟功能受到不同程度的損傷[3，4]。一般而言，此類心臟病患者對麻醉藥物敏感，易于發(fā)生低血壓和心律失常等不良反應(yīng)，因此在實施有效的臨床措施外，還應(yīng)注意保護(hù)心肌和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少心肌耗氧量[5，6]。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效果良好，且不易影響患者的心功能[7]。依托咪酯具有起效快、作用時間短和蘇醒快等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于心臟手術(shù)中[8]?；诖?，本研究對我院擬行心臟手術(shù)患者分別采用不同的麻醉方法并比較臨床效果，擬為提高患者整體手術(shù)療效提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月～2020年1月在我院擬行心臟手術(shù)的90 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合疾病相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有手術(shù)適應(yīng)證；③ASA 分級為Ⅱ級或Ⅲ級；④對本研究知情同意。同時排除合并肝腎功能異常以及其他嚴(yán)重疾病者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B 組和C 組，各30 例。其中A 組男16 例，女14例，平均年齡為（52.19±7.33）歲，ASA 分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級12 例；B 組男17 例，女13 例，平均年齡為（52.44±7.39）歲，ASA 分級：Ⅱ級19 例，Ⅲ級11 例；C 組男15 例，女15 例，平均年齡為（53.20±7.41）歲，ASA 分級：Ⅱ級22 例，Ⅲ級8 例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法入室后所有患者均常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等生命體征指標(biāo)，5min 后所測值為基礎(chǔ)值，開放外周靜脈，以便監(jiān)測有創(chuàng)血壓。于術(shù)前30min 肌肉注射苯巴比妥0.1g、東莨菪堿0.3mg，麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0.1mg/kg 以及靜注丙泊酚1mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg。A 組患者不進(jìn)行特殊處理，B 組單純加以舒芬太尼1μg/kg 進(jìn)行麻醉，C 組則聯(lián)合采用依托咪酯0.6mg·kg-1·h-1+舒芬太尼1μg/kg 進(jìn)行麻醉。三組均采取人工心肺機(jī)和膜式氧合器行體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)分別對三組患者術(shù)前、術(shù)后12h、術(shù)后24h 的心搏出量、CO2蓄積量、炎癥水平（TNF-α、IL-6）以及血流動力學(xué)指標(biāo)（MAP、HR）進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，應(yīng)用F檢驗和Z檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時間節(jié)點心搏出量和CO2蓄積量比較C 組患者術(shù)后12h 和24h 心搏出量高于其他兩組，CO2蓄積量低于其他兩組，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 三組患者不同時間節(jié)點炎癥水平比較術(shù)后24h 時，A 組和B 組TNF-α 和IL-6 濃度與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但C 組TNF-α 和IL-6 濃度與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12h 和24h 時，三組之間TNF-α 和IL-6 濃度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 三組患者不同時間節(jié)點血流動力學(xué)指標(biāo)比較三組術(shù)前血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在術(shù)后12h 和24h 時，A 組和B 組相對C組以及術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而C 組術(shù)后24h 水平幾乎接近術(shù)前，見表3。

表1 三組患者不同時間節(jié)點心搏出量和CO2 蓄積量比較

表2 三組患者不同時間節(jié)點炎癥水平比較（±s，μg/L）

表2 三組患者不同時間節(jié)點炎癥水平比較（±s，μg/L）

注：與術(shù)前比較，△P＜0.05

組別 TNF-α IL-6術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)后24h A 組 1.04±0.20 1.89±0.45 1.78±0.40△ 0.14±0.02 0.74±0.12 0.70±0.21△B 組 1.05±0.18 1.80±0.38 1.44±0.38△ 0.14±0.04 0.64±0.05 0.40±0.02△C 組 1.03±0.20 1.78±0.43 1.16±0.37 0.13±0.02 0.45±0.04 0.23±0.03 F 0.034 2.102 2.582 0.211 2.442 2.400 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 三組患者不同時間節(jié)點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

心臟外科手術(shù)是治療先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病的常用方法，其在一定程度上可改善患者的臨床癥狀[9，10]。但由于心臟手術(shù)在術(shù)中結(jié)扎血管后再次開放的操作致使心肌細(xì)胞發(fā)生缺血再灌注，在此期間會產(chǎn)生大量氧自由基導(dǎo)致激烈應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而對機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷[11]。因而在進(jìn)行有效的手術(shù)治療的同時，還應(yīng)使用合適的麻醉藥物，以此保護(hù)心肌細(xì)胞免受氧化應(yīng)激損傷，且不易影響麻醉深度及致神經(jīng)功能損傷，進(jìn)而保障手術(shù)順利進(jìn)行，保證患者術(shù)后蘇醒期可以平穩(wěn)度過。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的7～10倍，其具有毒性低、安全范圍廣、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時間長及對血流動力學(xué)影響小等優(yōu)勢，因而在諸多外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用[12，13]。舒芬太尼高選擇性地作用于呼吸中樞μ1 受體，使呼吸中樞對CO2的反應(yīng)性降低，呼吸周期延長，呼吸頻率降低[14]。舒芬太尼還可抑制下丘腦中樞和交感神經(jīng)興奮性，降低血清β-內(nèi)啡肽、兒茶酚胺等應(yīng)激激素水平[15]，減小對心血管的影響，從而減弱手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，并降低躁動的發(fā)生率。依托咪酯具有穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用，其可在麻醉后增加心臟指數(shù)、肺血管阻力和周圍血管阻力，且沒有顯著藥物毒性，不易發(fā)生呼吸抑制[16]。有研究發(fā)現(xiàn)[17]，舒芬太尼和依托咪酯均可抑制心血管和自主神經(jīng)功能，但前者抑制血流動力學(xué)的強(qiáng)度相對更明顯，其可產(chǎn)生較大刺激，因而多數(shù)患者在一定程度上會產(chǎn)生不良的心理應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，不同時間節(jié)點各組患者心搏出量和CO2蓄積量波動水平不同，其中三組心搏出量均呈現(xiàn)術(shù)后先下降后上升的情況，而C 組術(shù)后24h 心搏出量相對較高，CO2蓄積量則相對其他組更低，更接近術(shù)前水平，說明依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼有助于心搏出量和CO2蓄積量快速恢復(fù)到正常水平。另外，三組患者手術(shù)前血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在術(shù)后12h 三組患者血流動力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)下降，這可能是由于丙泊酚對心血管系統(tǒng)具有明顯的抑制作用，致使平均動脈壓下降。而依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼對心血管影響較小，有助于減小冠狀動脈阻力，尤其在術(shù)后24h 患者血液動力學(xué)指標(biāo)水平幾乎接近術(shù)前，說明其可以更好地維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性以及圍麻醉誘導(dǎo)期的血流動力學(xué)穩(wěn)定。IL-6 是一種促炎性細(xì)胞因子，其在組織損傷早期可引起炎癥反應(yīng)。而TNF-α 亦為促炎性細(xì)胞因子，其促進(jìn)炎癥反應(yīng)中細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，不同時間節(jié)點三組患者炎癥細(xì)胞因子濃度亦不同，其中以C 組最優(yōu)，提示依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼麻醉更有助于改善患者的炎癥水平，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。

綜上所述，依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼可以有效促進(jìn)心臟手術(shù)患者心搏出量及CO2蓄積量的早期恢復(fù)，可減輕患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)和降低炎癥水平，值得臨床推廣。