隨著診查儀器、技術(shù)的進(jìn)步和健康體檢覆蓋面的擴(kuò)大，甲狀腺癌發(fā)病率逐年升高，已成為增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤之一[1]。超聲設(shè)備精度和穿刺技術(shù)的提高，使越來(lái)越多的甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）在早期被發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)有指南多推薦針對(duì)不同病情采取積極監(jiān)測(cè)或外科手術(shù)為主的治療方式處理PTMC[2～4]。近年來(lái)，以射頻消融、微波消融和激光消融為代表的熱消融技術(shù)迅速發(fā)展，并逐步應(yīng)用于甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)癌和PTMC 的治療中[5～7]。本研究擬通過(guò)全面文獻(xiàn)檢索和篩選，對(duì)現(xiàn)有評(píng)價(jià)熱消融和開(kāi)放手術(shù)治療PTMC 的研究進(jìn)行分析，為臨床決策提供參考。

1 材料與方法

1.1 檢索策略檢索PubMed、Embase、Cochran Library、 CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)，英文檢索詞為thyroid cancer、thyroid neoplasms、thyroid carcinoma、malignant thyroid、thyroid incidentaloma、thermal ablation、microwave ablation、radiofrequency ablation、laser ablation、surgery、surgical、thyroidectomy、thyroid resection 等，中文檢索詞為甲狀腺癌、甲狀腺惡性腫瘤、甲狀腺微小乳頭狀癌、熱消融、微波消融、射頻消融、激光消融、甲狀腺癌根治術(shù)、甲狀腺切除術(shù)等，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間截至2020年4月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)癌為甲狀腺微小乳頭狀癌；②具有熱消融和開(kāi)放手術(shù)兩種治療方式的比較性研究（如隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、觀察性研究、病例對(duì)照研究等）；③研究的結(jié)果指標(biāo)包括出血量、操作時(shí)間、住院時(shí)間、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能損傷等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)癌；②非PTMC 或甲狀腺乳頭狀癌之外的病理類型；③研究中病例數(shù)過(guò)少、結(jié)果含糊不清或關(guān)鍵數(shù)據(jù)不全；④個(gè)案報(bào)道、綜述、信件、會(huì)議投稿等。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)估由2 名研究員分別閱讀初步篩選出的文獻(xiàn)，按標(biāo)準(zhǔn)納入適用數(shù)據(jù)庫(kù)，出現(xiàn)分歧時(shí)通過(guò)與第三方討論解決。納入的研究資料主要記錄題目、作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、樣本量、患者一般資料、住院情況及術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan 5.3 軟件對(duì)指標(biāo)進(jìn)行分析，通過(guò)χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究的各指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2＜50%，P≥0.05），則以固定效應(yīng)模型對(duì)計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比（OR，Odds Ratio）分析（設(shè)置信區(qū)間為95%），計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD，Mean Difference）分析（設(shè)置信區(qū)間為95%）。若異質(zhì)性檢驗(yàn)存在明顯異質(zhì)性（I2≥50%，P＜0.05），則通過(guò)敏感性分析找尋異質(zhì)性來(lái)源并以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果根據(jù)所設(shè)置主題詞及自由詞，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)528 篇，其中重復(fù)文獻(xiàn)42 篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題及摘要后剔除內(nèi)容不符、綜述、資料不全的文獻(xiàn)460 篇，閱讀剩余26 篇文獻(xiàn)全文，共篩選出9 篇符合要求的文獻(xiàn)[8～16]。應(yīng)用Downs ＆ Black評(píng)分系統(tǒng)[17]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，平均得分27.44 分，納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 Meta 分析結(jié)果9 項(xiàng)研究均報(bào)道了患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括喉返神經(jīng)損傷（聲嘶）、喉上神經(jīng)損傷（嗆咳）和甲狀旁腺功能損傷（手足麻木、抽搐）。其中季莉麗[13]、姚禮[16]研究未提及甲狀旁腺功能受損情況，Li[9]、陳杭軍[11]研究未提及嗆咳發(fā)生情況。Meta 分析結(jié)果顯示：熱消融組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均低于開(kāi)放手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.30，95%CI（0.14，0.61），P=0.001；OR=0.36，95%CI（0.16，0.82），P=0.01；OR=0.12，95%CI（0.03，0.47），P=0.002]，見(jiàn)圖1～3。有4 篇文獻(xiàn)比較了兩組患者出血量、操作時(shí)間和住院時(shí)間的差異[9，10，15，16]，陳杭軍[11]研究比較了操作時(shí)間和住院時(shí)間，Zhou[8]研究?jī)H比較了操作時(shí)間的差異。Meta 分析結(jié)果顯示：熱消融組出血量、操作時(shí)間和住院時(shí)間均少于開(kāi)放手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-17.30，95%CI（-23.99， -10.61），P＜0.00001；MD=-42.97，95%CI（-53.80， -32.14），P＜0.00001；MD=-3.71，95%CI（-4.53， -2.90，P＜0.00001]，見(jiàn)圖4～6。

圖1 喉返神經(jīng)損傷森林圖

圖2 喉上神經(jīng)損傷森林圖

圖3 甲狀旁腺功能受損森林圖

圖4 出血量森林圖

圖5 操作時(shí)間森林圖

圖6 住院時(shí)間森林圖

3 討論

熱消融是一種利用熱效應(yīng)直接導(dǎo)致腫瘤病灶不可逆損傷或凝固性壞死的原位滅活技術(shù)。因其僅消融靶腫瘤及周邊0.5～1.0cm 范圍的正常組織，故具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于多種腫瘤的治療[18]。在甲狀腺良性腫瘤的治療中，熱消融的效果亦已得到廣泛證實(shí)[19]。

盡管如此，有關(guān)PTMC 的治療選擇尚存爭(zhēng)議，有研究針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)度病情采取密切觀察、手術(shù)、微創(chuàng)治療等方式處理，均取得了較好效果[20～23]。但目前熱消融治療在PTMC 方面的應(yīng)用尚缺乏長(zhǎng)期且有效的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)有指南對(duì)甲狀腺惡性腫瘤的處理要求至少切除完整腺葉[2，4]，且研究發(fā)現(xiàn)即使cN0期的微小乳頭狀癌亦存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能[24]，故僅能處理局部病灶的熱消融治療，無(wú)法保證治療范圍的徹底性，存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且增加了再次手術(shù)的難度，因此我國(guó)的專家共識(shí)推薦通過(guò)外科手術(shù)處理具有高危因素的PTMC，并認(rèn)為熱消融治療的效果尚待進(jìn)一步觀察[2，4，25]。本研究顯示，熱消融在甲狀腺腫瘤治療常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率方面均明顯低于開(kāi)放手術(shù)，同時(shí)患者可獲得更短的治療時(shí)間和更小的操作損傷。但這是由于其消融范圍小的微創(chuàng)屬性所致，缺乏長(zhǎng)期的隨訪觀察結(jié)果。故現(xiàn)存的研究成果尚不足以支持熱消融治療可以替代常規(guī)開(kāi)放手術(shù)的觀點(diǎn)。

綜上所述，作為一種新興、微創(chuàng)的治療方式，熱消融治療可為患者帶來(lái)更好的美容效果和更微小的創(chuàng)傷，并減少了住院和恢復(fù)時(shí)間，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但其應(yīng)用尚缺乏廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)支持，故應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的病例，并在患者充分知情、自愿的情況下進(jìn)行，以確保安全、有效、合理的治療。