高玉峰 ，趙曉紅，湯 新

(1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116001；2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心 麻醉科，上海 201508)

加速康復(fù)外科理念的核心是盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，及早恢復(fù)胃腸功能，同時又要充分鎮(zhèn)痛，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，但內(nèi)臟痛仍較劇烈，不容忽視。與傳統(tǒng)的阿片類藥物相比，羥考酮具有起效迅速、消除半衰期長和不良反應(yīng)發(fā)生率較低等特點，可以作為阿片類鎮(zhèn)痛藥在麻醉誘導(dǎo)時給予[2]，以往對羥考酮在術(shù)中以及術(shù)后鎮(zhèn)痛研究較多，用于麻醉誘導(dǎo)觀察較少，而用于單病種麻醉誘導(dǎo)兼顧術(shù)后鎮(zhèn)痛則更少。本研究擬觀察羥考酮在喉罩腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)麻醉誘導(dǎo)中的臨床應(yīng)用，評價其可行性與安全性，以及對病人術(shù)后恢復(fù)的影響，為LC麻醉誘導(dǎo)用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—7月擬在大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院全身麻醉下行擇期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)病人60例，年齡25～65歲，BMI 18～25 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，所有患者均無術(shù)前鎮(zhèn)靜用藥，無吸毒及麻醉藥物耐受及過敏史，無呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)慢性疾病病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(n=30)：舒芬太尼誘導(dǎo)組(S組)和羥考酮誘導(dǎo)組(O組)。經(jīng)過大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，并與患者簽署知情同意書。兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法

表1 兩組病人一般資料的比較

入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2。開放外周靜脈通路，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，輸注醋酸鈉林格氏液10 mL/(kg·h)30 min后開始麻醉。麻醉誘導(dǎo)：S組靜脈注射舒芬太尼0.25 μg/kg，3 min后依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，2 min后行喉罩置入術(shù)；O組將舒芬太尼換成羥考酮0.25 mg/kg。喉罩置入成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量7 mL/kg,通氣頻率10～16次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚50～150 μg/(kg·min)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)維持麻醉，間斷靜脈注射羅庫溴銨10 mg維持肌肉松弛，縫腹膜時停丙泊酚，縫皮結(jié)束時停瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束后靜脈注射雷莫司瓊10 mg。待患者自主呼吸恢復(fù)，清醒后拔出喉罩(拔出指征：呼喚睜眼，吞咽反射恢復(fù)，呼吸頻率>12次/min，潮氣量>5 mL/kg，自主呼吸5 min后測SpO2>95%，抬頭>3 s)，送麻醉恢復(fù)室觀察。術(shù)中血壓高于基礎(chǔ)值20%時給予降壓藥，術(shù)后病人VAS評分>4時給予鎮(zhèn)痛藥，直至VAS評分<4分。為了盡量減少干擾因素，本研究采用相同的麻醉方案，不同的阿片類誘導(dǎo)藥物，維持相同的麻醉深度，手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成，手術(shù)切皮前均使用0.5%羅哌卡因注射液在切口處進(jìn)行局部浸潤麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄誘導(dǎo)前(T0)、插喉罩前(T1)、插喉罩后1 min(T2)、氣腹時(T3)和切膽囊時(T4)的MAP和HR;記錄兩組患者拔喉罩后5 min(T5)，1 h(T6)，4 h(T7),8 h(T8)，12 h(T9)的疼痛視覺模擬量表評分(VAS);記錄手術(shù)時間、蘇醒時間、拔喉罩時間，記錄丙泊酚、瑞芬太尼的用量和術(shù)后肛門首次排氣時間以及術(shù)中對降壓藥和術(shù)后對鎮(zhèn)痛藥的需求例數(shù)；記錄兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較

兩組病人手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間及丙泊酚與瑞芬太尼的用量組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與S組比較，O組術(shù)中降壓藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用減少(P<0.05)，術(shù)后肛門首次排氣時間縮短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人手術(shù)情況各指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組MAP的變化趨勢不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=38.974，P=0.000)；與T0時比較：S組MAP在T1,2時降低(P<0.05),T3,4時升高(P<0.05),起伏較大，O組MAP在T1,2,3,4時均降低(P<0.05)；比較T3,4時S組MAP較O組升高(P<0.05)。兩組HR的變化趨勢未見不同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.255，P=0.906)；與T0時相比，兩組T1,2,3,4時HR均降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中MAP和HR的比較

2.3 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較

兩組患者靜息和咳嗽時VAS評分的變化趨勢均不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F靜息=287.155，F(xiàn)咳嗽=169.152，均P=0.000)；兩種不同狀態(tài)下T5,6,7,8各時間點VAS評分O組均低于S組(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時點VAS評分的比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

與S組比較，O組惡心嘔吐、嗆咳不良反應(yīng)發(fā)生率低(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況以及術(shù)后鎮(zhèn)痛需求的比較

3 討 論

舒芬太尼是臨床常用的阿片類藥物，由于能夠阻斷來自咽喉部刺激的傳入沖動，減輕咽喉部操作時的心血管反應(yīng)，臨床常用于麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)喉罩置入的常用劑量為0.2～0.4 μg/kg。羥考酮為水溶性阿片類藥，靜脈給藥起效時間2～3 min，達(dá)峰時間5 min，維持時間4～6 h[3]，舒芬太尼與羥考酮的等效劑量轉(zhuǎn)換為1∶1000[4]，參照文獻(xiàn)[5-6]及預(yù)實驗結(jié)果，本研究選擇羥考酮0.25 mg/kg為試驗組，舒芬太尼0.25 μg/kg為對照組進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常采用喉罩全麻，盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷較小，但術(shù)后仍有較多病人出現(xiàn)中重度疼痛，持續(xù)時間約為3～5 h，以后疼痛明顯減輕[7]。因腹腔鏡膽囊切除術(shù)時間較短，約1 h，而羥考酮起效快，作用時間長，所以本研究使用羥考酮進(jìn)行誘導(dǎo)，并以單次的誘導(dǎo)用藥作術(shù)后鎮(zhèn)痛，目的是盡可能避免術(shù)后重復(fù)給藥或佩帶鎮(zhèn)痛泵裝置。在我們的臨床研究中，羥考酮誘導(dǎo)平穩(wěn)，嗆咳反應(yīng)少，術(shù)中循環(huán)波動小，術(shù)后不影響蘇醒，恢復(fù)期對鎮(zhèn)痛藥需求也較少。這是因為羥考酮對血壓和心率影響較小，同時還可能通過抑制延髓的咳嗽中樞而起到鎮(zhèn)咳作用[8]，對u、k受體雙重激動作用使羥考酮在抑制內(nèi)臟疼痛與應(yīng)激方面表現(xiàn)出較強作用[9]，從而術(shù)中氣腹與切膽時循環(huán)波動小，并且由于作用時間長從而能夠在較短的手術(shù)后仍能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，從而減少甚至消除重復(fù)鎮(zhèn)痛。

加速康復(fù)外科的理念要求病人術(shù)后及早進(jìn)食，胃腸功能恢復(fù)是術(shù)后病人快速康復(fù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]，而術(shù)后排氣和腸鳴音的出現(xiàn)是胃腸功能恢復(fù)的重要標(biāo)志，也是臨床上認(rèn)為術(shù)后病人可進(jìn)流食的標(biāo)志。在我們的臨床研究中，O組病人術(shù)后肛門首次排氣時間縮短，惡心嘔吐發(fā)生率降低。首先這是因為羥考酮在誘導(dǎo)時即給藥，起效時間早，另外羥考酮對胃腸功能影響較小，并且由于持續(xù)鎮(zhèn)痛作用充分，從而減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥物的重復(fù)使用，所以減輕了對胃腸功能的干擾，同時減少了惡心嘔吐的發(fā)生。

綜上所述，0.25 mg/kg羥考酮可以安全有效地實施喉罩腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的全麻誘導(dǎo)，與等效劑量的舒芬太尼相比，有利于術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和術(shù)后病人的轉(zhuǎn)歸。