宋金起，周亞男，屠剛亮，許長理，徐 輝

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 承德 067000)

睪丸(精索)扭轉(zhuǎn)容易被誤診為其他急性炎癥。如果不能及時復(fù)位將會引起睪丸和附睪血運(yùn)障礙，導(dǎo)致睪丸壞死，最終切除睪丸，失睪會對患者生育功能和身心健康帶來嚴(yán)重影響[1]。本文收集承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2006年2月至2019年8月共93例睪丸扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料，分析睪丸扭轉(zhuǎn)的診治要領(lǐng)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年2月至2019年8月共93例睪丸扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料。患者最小年齡16 d，最大年齡55歲，中位數(shù)14歲。93例中無誘因發(fā)病者共87例(93.6%)，有劇烈運(yùn)動史或外傷史者共6例(6.4%)。左側(cè)扭轉(zhuǎn)71例，右側(cè)扭轉(zhuǎn)22例。其中隱睪合并扭轉(zhuǎn)患者7例，包括左側(cè)隱睪合并扭轉(zhuǎn)3例，右側(cè)隱睪合并扭轉(zhuǎn)2例，雙側(cè)隱睪伴左側(cè)扭轉(zhuǎn)和右側(cè)扭轉(zhuǎn)各1例。

首診被誤診28例(30.1%)，其中被誤診為睪丸炎9例，附睪炎13例，腹股溝疝2例，闌尾炎、腸炎、腹膜炎、泌尿系感染各1例。主要癥狀為突發(fā)性陰囊劇痛、皮膚紅腫，有些患者疼痛向腹部或腹股溝內(nèi)側(cè)放射，或伴有惡心、嘔吐。隱睪扭轉(zhuǎn)患者則表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛，有近圓形、不可復(fù)性腫物，陰囊空虛。

1.2 診斷依據(jù)

主要依據(jù)超聲檢查、詳細(xì)詢問病史和查體。本組所有患者術(shù)前均行超聲檢查確診。其中1例21歲患者，睡眠時發(fā)病，左側(cè)陰囊疼痛6 h來診，查體：左側(cè)睪丸觸痛明顯。抬舉左側(cè)睪丸疼痛加重。睪丸附睪分界不清，左側(cè)精索增粗。檢查超聲提示：睪丸實(shí)質(zhì)回聲不均勻，附睪體積增大，睪丸內(nèi)未見明顯彩色血流信號(圖1)。

患者若為隱睪則提示：單側(cè)或雙側(cè)陰囊內(nèi)未見睪丸回聲，且于腹股溝區(qū)見類似睪丸回聲，其內(nèi)未見明顯彩色血流信號。

1.3 術(shù)式選擇

術(shù)中根據(jù)Arda分級決定手術(shù)方式[2]：睪丸切除術(shù)或睪丸固定術(shù)，隱睪患者則行隱睪切除術(shù)或睪丸引降固定術(shù)。Arda分級標(biāo)準(zhǔn)：在患側(cè)睪丸白膜處切開一小口，切口要深達(dá)睪丸髓質(zhì)，等待10 min觀察動脈出血情況。Ⅰ級：切開后立即有新鮮血液流出；Ⅱ級：切開后10 min內(nèi)開始出血；Ⅲ級：>10 min仍無動脈出血。對Arda Ⅰ級、Ⅱ級患者術(shù)中行患側(cè)睪丸固定術(shù)，對Arda Ⅲ級者行患側(cè)睪丸切除術(shù)。

圖1 患者，21歲。左側(cè)睪丸實(shí)質(zhì)回聲不均勻，其內(nèi)未見明顯彩色血流信號Fig 1 Patient, 21 years old. Uneven echo in the left testicular parenchyma and no obvious color for blood flow signal

1.4 觀察指標(biāo)

分別整理不同術(shù)式患者的臨床資料，對不同術(shù)式睪丸扭轉(zhuǎn)患者的年齡分布、首診誤診情況、扭轉(zhuǎn)時間、扭轉(zhuǎn)角度進(jìn)行比較和分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)描述，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同術(shù)式患者臨床資料比較

本組行睪丸切除術(shù)患者共52例(55.9%)，年齡0～55歲，中位數(shù)15.5歲。<15歲23例,15～40歲27例,≥40歲2例。首診誤診24例(46.1%)。發(fā)病至確診時間范圍3 h～4年，中位數(shù)15.5 h。確診至手術(shù)時間范圍2 h～10 d，中位數(shù)5 h。扭轉(zhuǎn)時間<6 h者0例，6～24 h者10例(19.2%)，≥24 h者42例(80.8%)。扭轉(zhuǎn)角度范圍180～1440°，中位數(shù)360°。扭轉(zhuǎn)角度<360°者7例(13.5%)，≥360°者45例(86.5%)。

行睪丸固定術(shù)患者共41例(44.1%)，年齡0～26歲，中位數(shù)13歲。<15歲26例，15～40歲15例，≥40歲0例。首診誤診4例(9.8%)。發(fā)病至確診時間范圍2 h～1年，中位數(shù)8 h，確診至手術(shù)時間范圍1 h～4 d，中位數(shù)5 h。扭轉(zhuǎn)時間<6 h者2例(4.9%)，6～24 h者26例(63.4%)，≥24 h有13例(31.7%)。扭轉(zhuǎn)角度范圍90～900°，中位數(shù)360°。扭轉(zhuǎn)角度<360°者15例(36.6%)，≥360°者26例(63.4%)。

睪丸切除組與睪丸固定組在年齡分布上無明顯差異(P>0.05)；首診被誤診，扭轉(zhuǎn)時間越長、扭轉(zhuǎn)角度越大的患者，睪丸切除率越高(P<0.05)。見表1。

表1 睪丸切除與睪丸固定患者的臨床資料比較

2.2 手術(shù)結(jié)果

本組患者術(shù)前經(jīng)超聲檢查確診后均行手術(shù)治療。術(shù)中切開皮膚、肉膜、鞘膜囊，游離出睪丸及精索，將觀察顏色為紫黑色的睪丸復(fù)位后溫鹽水濕敷10～30 min，然后切開鞘膜有新鮮血液流出者行患側(cè)睪丸復(fù)位固定+健側(cè)固定術(shù)。若仍無新鮮血液流出則行患側(cè)睪丸切除+健側(cè)睪丸固定術(shù)。本組1例患者年齡12歲，發(fā)病至確診時間為6 d，確診至手術(shù)時間為7 h，術(shù)中見右側(cè)睪丸逆時針扭720°，睪丸缺血壞死呈紫黑色(圖2)。濕敷10 min后切開鞘膜無新鮮血液流出，Arda Ⅲ級，給予右側(cè)睪丸切除+左側(cè)睪丸固定術(shù)。術(shù)后病理：鏡下見睪丸間質(zhì)出血伴壞死(圖3)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，出院1周后復(fù)查超聲示：右側(cè)睪丸切除術(shù)后，左側(cè)睪丸大小形態(tài)回聲未見異常。

圖2 患者，12歲。右側(cè)睪丸逆時針扭轉(zhuǎn)720°，睪丸缺血壞死，呈紫黑色Fig 2 Patient, 12 years old. The right testis showed a 360° anticlockwise turn with dark purple testicular ischemic necrosis

圖3 與圖2同一患者, 扭轉(zhuǎn)睪丸病理(HE×20)Fig 3 Same patient in Fig 2. Pathologic findings of torsioned testicle (HE×20)

3 討 論

睪丸扭轉(zhuǎn)易致使睪丸急性缺血壞死，其發(fā)病率在25歲以下男性約為1/4000。因睪丸扭轉(zhuǎn)是急性發(fā)病，所以常見患者就診于急診科或兒科，但該病并不是急診科、兒科常見病，其誤診率高達(dá)70%～80%，睪丸切除率高達(dá)75%～90%[3]。

睪丸扭轉(zhuǎn)可分為3種類型，包括鞘膜內(nèi)型、鞘膜外型以及系膜型。鞘膜內(nèi)型約占94%，最為多見，與先天性異常有關(guān)[4]。該病的可能病因：(1)睪丸和附睪間的系膜過長，正常情況下睪丸固定相對牢固，睪丸引帶與睪丸鞘膜相連，即鞘膜壁層與睪丸及附睪的后面一部分相連。在異常時缺乏該結(jié)構(gòu)，使睪丸變得游離。(2)在腹股溝管內(nèi)精索與腹股溝管壁附著不牢固。上述解剖結(jié)構(gòu)異常易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。(3)睡眠中寒冷刺激可誘發(fā)提睪肌反射，睪丸劇烈上移，致使睪丸扭轉(zhuǎn)[5]。青少年提睪反射較強(qiáng)烈、發(fā)育不良易致解剖結(jié)構(gòu)異常，更容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。本研究中無誘因發(fā)病患者87例(93.6%)，有劇烈運(yùn)動史或外傷史者6例(6.4%)，表明睪丸扭轉(zhuǎn)絕大多數(shù)是自發(fā)性的，睪丸受到擠壓和碰撞等物理因素是誘發(fā)扭轉(zhuǎn)的因素。

該病從新生兒到老年人均有發(fā)病，但睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病的兩個高峰是青春期、青壯年(10～20歲)和新生兒(0～l歲)，30歲后罕見發(fā)病[6]。本研究中患者年齡<15歲共49例(52.7%)、15～40歲共42例(45.2%)、>40歲共2例(2.1%)，與既往報道基本一致，這可能與此期睪丸及其附件迅速生長以及此期患者活動量大有關(guān)。本文切除組中，年齡<15歲23例,15～40歲27例,≥40歲2例。固定組中，年齡<15歲26例，15～40歲15例，≥40歲0例。統(tǒng)計結(jié)果表明兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明不同年齡段發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)與手術(shù)方式無明顯關(guān)系。

該病起病急，患者就診時很容易被誤診為其他腹部急癥，本組中被誤診為闌尾炎、腸炎、腹膜炎、泌尿系感染各1例。這4例患者中僅被誤診為腹膜炎的1例在發(fā)病24 h確診，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸逆時針扭轉(zhuǎn)540°，Arda I級給予保留睪丸，其余3例均被延誤治療而失睪。通常對睪丸扭轉(zhuǎn)患者體格檢查可見：患側(cè)陰囊紅腫,睪丸腫脹,精索長度變短增粗，睪丸位置上移呈橫位，提睪肌反射消失；隱睪扭轉(zhuǎn)患者則表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛，有近圓形、不可復(fù)性腫物，陰囊空虛。但對此病缺乏認(rèn)識的醫(yī)師會因查體不仔細(xì)而漏診誤診，本研究中有2例左側(cè)隱睪患兒均被診為腹股溝疝，1例在發(fā)病后9 h手術(shù)探查得以保留睪丸，另1例在發(fā)病后12 h手術(shù)的患者最終切除睪丸。Shetha KR等[7]報道用TWIST(Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion)評分系統(tǒng)診斷可疑病例，包括：睪丸抬高(1分)、惡心嘔吐(1分)、未引出提睪肌反射(1分)、睪丸腫痛(2分)、睪丸質(zhì)地變硬(2分)。依據(jù)分值將其分為低風(fēng)險(≤2分)、中風(fēng)險(3～4分)和高風(fēng)險(≥5分)，分值高低與睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生概率成正相關(guān)。仔細(xì)查體至關(guān)重要，此方法是對陰囊急癥患者的標(biāo)準(zhǔn)化評價，但因新生兒和嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善且無明確主訴，以及隱睪患者癥狀在腹股溝區(qū)，故此評分系統(tǒng)不能通用于所有睪丸扭轉(zhuǎn)患者。

本研究中首診誤診28例(30.1%)，誤診率低于既往報道，可能是因?yàn)槲以簩儆谌揍t(yī)院，醫(yī)生對該病認(rèn)識程度和醫(yī)院診療水平較基層醫(yī)院高，但睪丸切除率仍較高，可能與睪丸扭轉(zhuǎn)時間、扭轉(zhuǎn)角度及不同年齡段患者對該病認(rèn)知情況和就診態(tài)度有關(guān)。本文切除組中，首診誤診24例(46.1%)。固定組中，首診誤診4例(9.8%)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明首診被誤診的患者睪丸切除率更高。

核素顯像是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因耗時長，故不適用。彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查目前是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)重要手段，必要時每隔4～6 h檢查一次[8]。CDFI能夠清楚地顯示扭轉(zhuǎn)睪丸的血供情況，可根據(jù)血供判斷睪丸扭轉(zhuǎn)程度，為手術(shù)及隨訪提供重要依據(jù)。CDFI表現(xiàn)為睪丸內(nèi)部及睪丸被摸下血流信號增強(qiáng)，其動脈血流表現(xiàn)為高速低阻型。附睪內(nèi)血流會呈斑點(diǎn)狀或球狀增加，其體尾部更為明顯。阻力指數(shù)常為0.48～0.66，若血流減少明顯阻力指數(shù)可增高至0.9以上，長時間扭轉(zhuǎn)可致使睪丸縮小。但CDFI存在一定假陰性率，因?yàn)槭芘まD(zhuǎn)時間及扭轉(zhuǎn)程度影響，扭轉(zhuǎn)早期可有血流存在[9]。彩超的血流動力學(xué)及二維聲像圖特點(diǎn)在診斷睪丸扭轉(zhuǎn)方面具有較高敏感性和特異性,確診率達(dá)97%，敏感性86%，特異性100%[10]。睪丸扭轉(zhuǎn)與急性睪丸炎、附睪炎的二維圖像不易鑒別，主要區(qū)別點(diǎn)在于后者CDFI提示血流信號明顯增多。本文患者術(shù)前均行彩超檢查，術(shù)后證實(shí)超聲確診率為100%，與既往報道結(jié)果近似。

該病被稱為迫切需要跟時間賽跑的外科急癥之一，要盡早明確診斷，可疑病例應(yīng)及時手術(shù)探查，甚至“過度手術(shù)治療”都是被允許的。發(fā)病 6 h 內(nèi)是最佳的救治時間，睪丸存活率較高；發(fā)病超過12 h后睪丸存活率幾乎為0，睪丸切除率高達(dá)64%～90%[11]。本文睪丸切除患者中發(fā)病至確診時間的中位數(shù)為20.5 h，扭轉(zhuǎn)時間≥24 h者共42例(80.8%)，而睪丸固定患者中發(fā)病至確診時間的中位數(shù)為8 h，扭轉(zhuǎn)時間≥24 h者共13例(31.7%)。切除組中，扭轉(zhuǎn)時間<6 h者0例，6～24 h者10例(19.2%)，≥24 h者42例(80.8%)。固定組中，扭轉(zhuǎn)時間<6 h者2例(4.9%)，6～24 h者26例(63.4%)，≥24 h者13例(31.7%)。統(tǒng)計結(jié)果表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明扭轉(zhuǎn)時間越長的患者睪丸切除率越高。很多遲來就診的患者都是疏于對此病的認(rèn)識，加上涉及隱私羞于啟齒，導(dǎo)致錯過最佳挽救時機(jī)。所以要擴(kuò)大宣教，提高群眾對此病的認(rèn)識，及時就診，盡可能縮短發(fā)病至手術(shù)的時間。研究表明睪丸扭轉(zhuǎn)的病理改變及預(yù)后與扭轉(zhuǎn)時間和扭轉(zhuǎn)角度有密切關(guān)系[10]。Bah OR等[12]報道睪丸扭轉(zhuǎn)角度90°，7 d可出現(xiàn)壞死；180°者，3～4 d出現(xiàn)壞死；360°者，12～24 h出現(xiàn)壞死；720°者，2 h即出現(xiàn)壞死。本文睪丸切除組中，扭轉(zhuǎn)角度<360°者7例(13.5%)，≥360°者45例(86.5%)。固定組中，扭轉(zhuǎn)角度<360°者15例(36.6%)，≥360°者26例(63.4%)。統(tǒng)計結(jié)果表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明扭轉(zhuǎn)角度越大的患者睪丸切除率越高。故體格檢查或輔助檢查確診患者，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可嘗試手法復(fù)位，來改善缺血程度。

該病的治療需要個體化。手法復(fù)位盲目性較大，在條件缺乏情況下可嘗試。但有加重扭轉(zhuǎn)的可能，所以有條件手術(shù)探查時并不推薦。對于超聲確診或高度懷疑的患者應(yīng)盡早手術(shù)探查。術(shù)中根據(jù)復(fù)位后睪丸顏色及血運(yùn)恢復(fù)情況來決定行切除術(shù)或復(fù)位術(shù)，診斷困難的病例可參照Arda分級標(biāo)準(zhǔn)。通常認(rèn)為睪丸解剖異常多為雙側(cè)性，術(shù)中會對健側(cè)探查及固定，來預(yù)防睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生[13]。注意在行健側(cè)預(yù)防性固定時切忌損傷白膜，以免精子抗體的生成影響生育功能[14]。睪丸扭轉(zhuǎn)后發(fā)生缺血再灌注是損傷睪丸組織的主要機(jī)制，睪丸缺血再灌注會產(chǎn)生大量活性氧自由基(oxygen free radicals，OFR)。燈盞花素可有效清除OFR，增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性；能減輕脂質(zhì)過氧化損傷，降低丙二醛含量；增強(qiáng)一氧化氮合酶活性，產(chǎn)生大量一氧化氮來滅活OFR[15]。Alp BF等[16]報道曾有因睪丸長時間扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致手術(shù)復(fù)位后血運(yùn)恢復(fù)教差的1例青年患者，在術(shù)后接受連續(xù)8 d的高壓氧治療后，睪丸血運(yùn)得以恢復(fù)。楊斐等[17]指出單血通注射液對大鼠睪丸缺血再灌注損傷具有明顯保護(hù)作用，可通過有效清除氧自由基，達(dá)到一定的抗氧化效果，提高精子數(shù)量和活動率。這為治療睪丸扭轉(zhuǎn)缺血再灌注損傷提供了新途徑、新方法。值得注意的是復(fù)位的睪丸有萎縮可能，需向患者及其家屬解釋清楚，術(shù)后應(yīng)長期隨訪。

失睪將影響患者生育能力和身心健康，因此臨床醫(yī)師在接診時要仔細(xì)查體，尤其是對于陰囊和腹股溝區(qū)的急癥患者，當(dāng)不能排除睪丸扭轉(zhuǎn)時要及時行彩色多普勒超聲等輔助檢查以明確診斷。盡最大可能縮短發(fā)病到手術(shù)時間，減少睪丸缺血再灌注損傷，提高睪丸的存活率。同時也要擴(kuò)大民眾對此病的認(rèn)識，讓患者能在第一時間就診，爭取最佳手術(shù)時間，降低失睪率，改善預(yù)后。