董秀英

【關(guān)鍵詞】? ?上消化道大出血;出血量的評(píng)估;繼續(xù)或再次出血的判斷

案例介紹? ?患者姓名：張銀蘭，性別：女，年齡：51歲，住院號(hào)：0022904。患者于1天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔血，為暗紅色血液，共嘔血2 次，量約 300 ml，伴頭暈、全身乏力活動(dòng)后感胸悶氣短，伴言語欠清，煩躁不安。入院時(shí)再次嘔血約500ml，原有癥狀較前加重。以“上消化道出血，失血性休克，食管胃底靜脈曲張破裂，肝炎后肝硬化乙型慢性（失代償期）”診斷收住。入院時(shí)：患者神志清楚，精神差，扶入病房，T：36.9℃，P：90 次/分，R：20 次/分，BP：87/59 mmHg，體重45kg。主訴：反復(fù)嘔血、黑便4年。在我院經(jīng)14天補(bǔ)液輸血、吸氧、保肝、抑酸、保護(hù)胃黏膜及各種止血藥物和氣囊壓迫止血等對(duì)癥治療和精心護(hù)理，好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1基礎(chǔ)護(hù)理： 體位與保持呼吸道通暢。患者入院時(shí)血壓87/57，立即取中凹休克體位，以保證腦部供血。嘔血時(shí)，指導(dǎo)患者臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息或誤吸;床旁備好負(fù)壓吸引、氣管切開包等，以保持呼吸道通暢。同時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧。

2輸液的護(hù)理：立即建立兩組靜脈通道，按醫(yī)囑迅速、準(zhǔn)確的實(shí)施補(bǔ)液、輸血、止血等搶救治療措施，同時(shí)觀察治療效果及不良反應(yīng)。開始輸液時(shí)滴速要快，待補(bǔ)足血容量后應(yīng)密切觀察患者病情控制滴速，以免輸液過快、過多而發(fā)生急性肺水腫。

3飲食護(hù)理：合理飲食是避免上消化道出血誘因的重要環(huán)節(jié)。食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，出血停止后1～2天指導(dǎo)患者漸進(jìn)高熱量、高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，且應(yīng)少量多餐、細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。

4心理護(hù)理：一般大出血患者都有緊張、悲觀或恐懼、沮喪等心理，從而促使體內(nèi)腎上腺素分泌增加，血壓增高，可誘發(fā)加重出血。我們指導(dǎo)患者保持安靜穩(wěn)定情緒，積極配合治療，有利于止血。護(hù)士應(yīng)勤巡視病房、護(hù)理操作要迅速準(zhǔn)、穩(wěn)而不忙亂，以減輕患者的緊張情緒，使其有安全感。嘔血或黑便后及時(shí)清理干凈，以免引起患者的不良刺激。在各項(xiàng)檢查、治療措施前做好解釋工作，征求并及時(shí)解答患者和家屬的疑問，以減少他們的疑惑。

5病情監(jiān)測(cè)：

（1）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

①持續(xù)心電監(jiān)測(cè)并記錄生命體征;

②觀察患者精神和意識(shí)狀態(tài);

③觀察患者皮膚與甲床的色澤、肢體溫暖、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況;

④準(zhǔn)確記錄出入量：測(cè)每小時(shí)的尿量使其保持>30ml/h;

⑤定期復(fù)查血常規(guī)、血尿素氮、電解質(zhì)、大便潛血以了解貧血程度、出血是否停止及保持水電解質(zhì)、酸堿平衡。

（2）周圍循環(huán)狀況的觀察：周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)對(duì)評(píng)估出血量有重要價(jià)值。如患者出現(xiàn)頭暈，心悸，惡心、出汗、口渴等癥狀表示血容量明顯不足;如患者煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷提示微循環(huán)血液灌注不足，而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)。

（3）出血量的評(píng)估：

詳細(xì)詢問、觀察嘔血或（和）大便次數(shù)、量、性狀及發(fā)生時(shí)間，以便判斷出血量及速度。

①大便潛血陽性：一天出血量>5ml;

②黑便：出血量>50ml/d;

③嘔血：胃內(nèi)積血量>250ml;

④引起全身癥狀：出血量>400ml;

⑤頭暈、心悸、乏力：出血量>400～500ml;⑥急性周圍循環(huán)衰竭、休克：短時(shí)間出血量>1000ml;

⑦血壓下降：出血量>500～800ml;

⑧血紅蛋白每下降1g：出血量約300～400ml。

（4）繼續(xù)或再次出血的判斷：①反復(fù)嘔血;嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色;②大便次數(shù)增多且糞便稀薄呈暗紅色;③經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血后周圍循環(huán)衰竭無明顯改善;④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容持續(xù)下降;⑤尿量正常的情況下，血尿素氮升高;⑥門脈高壓的病人，脾臟暫時(shí)縮小。

6安全護(hù)理：輕癥患者可床旁活動(dòng)，到衛(wèi)生間大小便。但有活動(dòng)性出血的患者，常因再排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥時(shí)易發(fā)生意外，故護(hù)士應(yīng)多巡視，必要時(shí)要求在床上排便。

7健康宣教：

（1）指導(dǎo)患者生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息，避免長(zhǎng)期精神緊張和壓力。

（2）用藥指導(dǎo)? 告知患者用藥方法、藥物作用及其不良反應(yīng)。

（3）提高自我防護(hù)能力? 幫助病人及家屬了解上消化道出血疾病的病因和誘因，以及學(xué)會(huì)防治疾病的基本知識(shí)，以降低再度出血的危險(xiǎn)。教會(huì)患者及家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施。

8生活護(hù)理：（1）提供安靜舒適的環(huán)境，做好保暖措施;

（2）留陪人，協(xié)助病人日?；旧钚枨?

（3）臥床休息至出血停止，囑患者保持充足的睡眠和休息

（4）嘔血時(shí)，囑患者漱口，并做好口腔護(hù)理。同時(shí)協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥;

9三腔二囊管的應(yīng)用與護(hù)理：（1）適應(yīng)癥：門靜脈高壓所致的食管下端、胃底靜脈曲張破裂出血。（2）禁忌癥：由于其他原因引起的上消化道出血;嚴(yán)重冠心病，高血壓， 心功能不全者慎用。（3）相關(guān)操作：操作前先檢查三腔二囊管的性能，合格后做好標(biāo)記。將三腔管前端涂液體石蠟。然后由病人鼻孔送入，達(dá)咽部時(shí)（14～16cm）囑病人吞咽，當(dāng)三腔管插入50～65cm時(shí)，如能由胃管腔抽出胃內(nèi)容物，表示管端已至胃腔。先向胃氣囊注入氣 250～300ml（囊內(nèi)壓力維持在40～50mmHg），末端隨即用血管鉗夾住。然后將三腔管向外牽拉，感覺有中等度彈性阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓于胃底部，固定。按醫(yī)囑定時(shí)由胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，并記錄性質(zhì)、顏色及量以觀察有否繼續(xù)出血;定時(shí)經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，以減少肝性腦病的誘發(fā)因素;并可自胃管進(jìn)行鼻飼和藥液治療。每 12～24h食管囊應(yīng)放氣并放松牽引30分鐘后再使氣囊充氣加壓，同時(shí)將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，以防止長(zhǎng)時(shí)間壓迫致使胃底粘膜及肝細(xì)胞壞死。注意患者呼吸是否暢通，有憋氣現(xiàn)象速通知醫(yī)生。出血停止24h后，將食管和胃的氣囊放氣，但要留置觀察 24h。如未再出血，可囑病人口服液體石蠟20～30 ml，然后抽盡雙囊氣體，緩緩將三腔管拔出。

【參考文獻(xiàn)】

[1]姚景鵬? 陳衛(wèi)紅內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一版? 北京? 科學(xué)出版社 2000年.

[2]金中杰? 林梅英內(nèi)科護(hù)理第二版? ?北京? 人民衛(wèi)生出版社2010年.

[3]尤黎明? 吳瑛 內(nèi)科護(hù)理學(xué)第6版? ?北京? 人民衛(wèi)生出版社2017年.

[4]賀銀成? 國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)講義? 西安 西安交通大學(xué)出版社 2018年.