陸俊江 廖建坤 梁國(guó)興 樊雄輝 劉俊靈

【摘要】 目的 探討重癥超聲在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）患者動(dòng)脈穿刺置管中的臨床效果。

方法 320例給予動(dòng)脈置管術(shù)的危重癥患者， 按照置管方法的不同分為實(shí)驗(yàn)組（159例）和對(duì)照組（161例）。實(shí)驗(yàn)組給予超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管術(shù)， 對(duì)照組給予盲法穿刺動(dòng)脈置管術(shù)。觀察對(duì)比兩組穿刺成功情況;平均穿刺次數(shù)、平均穿刺時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組穿刺成功情況優(yōu)于對(duì)照組， 平均穿刺次數(shù)（1.80±0.60）次少于對(duì)照組的（2.10±0.50）次， 平均穿刺時(shí)間（15.10±4.50）s短于對(duì)照組的（17.60±6.80）s， 并發(fā)癥發(fā)生率6.3%低于對(duì)照組的19.3%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 重癥超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)可以較大程度提高穿刺成功率、減少穿刺次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率， 在減輕患者痛苦的同時(shí)也促進(jìn)了重癥疾病的監(jiān)測(cè)和治療的長(zhǎng)足發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 重癥超聲;重癥醫(yī)學(xué);動(dòng)脈穿刺置管;橈動(dòng)脈

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.048

近幾年超聲被廣泛應(yīng)用于重癥治療及護(hù)理過程中， 除了檢查觀察的作用外， 重癥超聲還可為制定危重癥患者的治療方案提供依據(jù)和指明方向。重癥醫(yī)學(xué)賦予了超聲技術(shù)臨床應(yīng)用新的內(nèi)涵與生命[1]?！吨袊?guó)重癥超聲專家共識(shí)》， 將重癥超聲的定義明確為在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下， 運(yùn)用超聲技術(shù)針對(duì)重癥患者， 問題導(dǎo)向的多目標(biāo)整合的動(dòng)態(tài)評(píng)估過程， 是確定重癥治療， 尤其是血流動(dòng)力學(xué)治療方向及指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整的重要手段。重癥超聲內(nèi)涵的核心在于重癥， 只有深刻理解了重癥醫(yī)學(xué)的理念， 并在此基礎(chǔ)上運(yùn)用超聲技術(shù)， 才能使重癥超聲技術(shù)真正的發(fā)揮出巨大能量[2]。重癥超聲是“全身超聲”， 目前在重癥領(lǐng)域應(yīng)用于各種穿刺、監(jiān)測(cè)和評(píng)估血管功能、床旁快速心臟檢查、容量評(píng)估、超聲肺部檢查、顱腦超聲等。與傳統(tǒng)超聲相比， 重癥超聲對(duì)重癥患者進(jìn)行連續(xù)與動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)并評(píng)估多個(gè)器官之間的相互關(guān)系， 這是它的特點(diǎn)也是強(qiáng)項(xiàng)。臨床上由于重癥患者的情況十分復(fù)雜， 應(yīng)持續(xù)測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者血壓， 常采取動(dòng)脈穿刺置管方法[3]。作為一種有創(chuàng)的穿刺置管技術(shù)， 動(dòng)脈穿刺置管廣泛應(yīng)用于臨床上的重癥監(jiān)護(hù)、介入手術(shù)和血液凈化。動(dòng)脈穿刺置管成功與否直接影響到診療的開展及對(duì)ICU患者的搶救。操作者必須經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)， 一旦操作不當(dāng)， 可能會(huì)引起感染、局部血腫、血管阻塞， 甚至肢體遠(yuǎn)端缺血壞死等并發(fā)癥?？梢酝ㄟ^術(shù)前做Allen試驗(yàn);避免反復(fù)穿刺;采用持續(xù)肝素液沖洗等方式避免并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)觸摸定位法一次穿刺置管成功率低， 有時(shí)需反復(fù)進(jìn)行穿刺， 使患者緊張、痛苦， 且易引起動(dòng)脈痙攣及周圍血腫等并發(fā)癥， 穿刺時(shí)間較長(zhǎng)， 導(dǎo)致置管、采血困難或穿刺失敗[4]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2018年1～12月收治的320例給予動(dòng)脈置管術(shù)的危重癥患者的臨床資料， 按照置管方法的不同將患者分為實(shí)驗(yàn)組（159例）和對(duì)照組（161例）。實(shí)驗(yàn)組男98例， 女61例;年齡18～89歲， 平均年齡（53.26±19.78）歲。對(duì)照組男103例， 女58例;年齡17～93歲， 平均年齡（52.86±20.43）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合危重癥患者分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：<16歲;有中心靜脈穿刺禁忌證;患者及家屬不配合。本實(shí)驗(yàn)已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 并與所有患者簽署知情同意書。

1. 2 方法 兩組均給予ICU常規(guī)治療和動(dòng)脈穿刺置管術(shù)?；颊呷胧液笙刃蠥llen試驗(yàn)：①術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈;囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白;②松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫， 繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈， 觀察手掌顏色變化;③手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時(shí)間：正常<5～7 s， 平均3 s， 8～15 s為可疑， >15 s系血供不足， 一般>7 s為Allen試驗(yàn)陽性， 不宜選用橈動(dòng)脈穿刺。

1. 2. 1 對(duì)照組 行盲法動(dòng)脈穿刺置管術(shù)：患者平臥， 左前臂外展90°， 腕下墊紗布卷， 將手腕關(guān)節(jié)托起， 掌心向上， 腕部呈背曲抬高30～45°并固定住， 對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒處理。使用20 G的穿刺針， 將橈骨莖突內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯位置的遠(yuǎn)端0.5 cm處作為穿刺點(diǎn)， 將穿刺針沿著皮膚30°角的方向直接刺入橈動(dòng)脈， 針尾有血液流出時(shí)， 調(diào)整角度由30°變?yōu)?0°。固定針芯后繼續(xù)向前推進(jìn)穿刺針， 然后退出針芯。如果動(dòng)脈后壁已被穿透， 可先退出針芯， 以注射器與穿刺針相連接， 通過回吸的方式緩慢后退， 回吸血流通暢后可再將針向前繼續(xù)推進(jìn)， 穿刺成功后與沖洗裝置相連， 并固定。

1. 2. 2 實(shí)驗(yàn)組 行超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管術(shù)：相關(guān)護(hù)理人員必須具備重癥超聲規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目結(jié)業(yè)證。選擇超聲定位橈動(dòng)脈穿刺處理， 采用Sonosite便攜式彩色超聲線陣探頭， 探頭頻率為7.5～10 MHz。將探頭表面涂上耦合劑， 垂直于前臂軸線方向掃描， 探查橈骨莖突水平內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈位置和走行， 應(yīng)用多普勒可見動(dòng)脈內(nèi)搏動(dòng)和紅色血流。確定橈動(dòng)脈位置之后， 用探頭橫軸按壓橈動(dòng)脈以定位。穿刺時(shí)左手持探頭沿平行前臂軸線方向置于橈動(dòng)脈上方引導(dǎo)， 使動(dòng)脈位于超聲圖像中央， 手持穿刺針進(jìn)行穿刺， 穿刺點(diǎn)位于超聲探頭中點(diǎn)與皮膚交匯處， 穿刺針與皮膚呈30°。刺破動(dòng)脈后可見穿刺針內(nèi)有回血現(xiàn)象， 此時(shí)壓低針尾呈10°， 再進(jìn)針2～3 mm左右， 送入套管， 拔出針芯接換能器監(jiān)測(cè)血壓， 消毒、固定， 由同一名操作者完成所有操作[5]。若兩組穿刺1次不成功， 重新定位后再穿刺， 若超過3次不成功， 更換另一側(cè)橈動(dòng)脈或其他部位為穿刺點(diǎn)。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組穿刺首次成功、二次成功、三次成功、穿刺失敗的例數(shù);平均穿刺次數(shù)、平均穿刺時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組穿刺成功情況優(yōu)于對(duì)照組， 平均穿刺次數(shù)（1.80±0.60）次少于對(duì)照組的（2.10±0.50）次， 平均穿刺時(shí)間（15.10±4.50）s短于對(duì)照組的（17.60±6.80）s， 并發(fā)癥發(fā)生率6.3%低于對(duì)照組的19.3%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

根據(jù)各個(gè)專家多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)， 中國(guó)重癥血流動(dòng)力學(xué)治療協(xié)作組與重癥超聲研究組完成了《中國(guó)重癥超聲專家共識(shí)》[6]。截止至目前為止， 重癥超聲技術(shù)已經(jīng)可以應(yīng)用于全身范圍， 包括各個(gè)組織、系統(tǒng)和臟器等， 整合多個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)已具備了可行性。臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， 靜脈置管需確認(rèn)導(dǎo)管在血管腔內(nèi)， 并對(duì)所有放置靜脈導(dǎo)管的部位進(jìn)行超聲檢查以排除血栓的存在[7]。重癥超聲檢查將重癥醫(yī)學(xué)的理念和其他檢測(cè)治療方法融會(huì)貫通， 具有快速、無創(chuàng)、床旁、可重復(fù)、可視化、費(fèi)用低等特點(diǎn)， 在ICU內(nèi)已具有不可或缺的重要地位[8]。

本研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組穿刺成功情況優(yōu)于對(duì)照組， 平均穿刺次數(shù)（1.80±0.60）次少于對(duì)照組的（2.10±0.50）次， 平均穿刺時(shí)間（15.10±4.50）s短于對(duì)照組的（17.60±6.80）s， 并發(fā)癥發(fā)生率6.3%低于對(duì)照組的19.3%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示， 超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管是一項(xiàng)安全有效， 并且有著極大發(fā)展空間的一項(xiàng)技術(shù)。

綜上所述， 使用超聲定位， 能夠使動(dòng)脈的管徑、走形以及與周圍血管神經(jīng)組織的位置關(guān)系得到清晰顯示， 減少誤穿的幾率， 防止造成嚴(yán)重并發(fā)癥。與傳統(tǒng)方法相比， 超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管一次性穿刺成功率高， 并發(fā)癥少， 穿刺效率高， 是一項(xiàng)值得臨床推廣的安全可靠的技術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉大為. 重癥超聲：醫(yī)學(xué)理念與技術(shù)結(jié)合的新樂章. 浙江醫(yī)學(xué)， 2017， 39（1）：2-3.

[2] 丁欣， 王小亭， 張宏民， 等. 中國(guó)重癥超聲專家共識(shí)解讀. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志， 2017， 37（5）：434-436.

[3] 劉大為， 王小亭， 張宏民， 等. 重癥血流動(dòng)力學(xué)治療--北京共識(shí). 中華內(nèi)科雜志， 2015， 54（3）：248-271.

[4] 吳欣娟. 臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥與應(yīng)急處理. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：75.

[5] 靳紅緒， 王忠義. 超聲引導(dǎo)長(zhǎng)軸平面內(nèi)聯(lián)合短軸平面外技術(shù)在危重患者橈動(dòng)脈穿刺置管中的應(yīng)用. 廣東醫(yī)學(xué)， 2015， 36（1）：

101-103.

[6] 王小亭，劉大為，于凱江，等.中國(guó)重癥超聲專家共識(shí).臨床薈萃，2017， 32（5）：369-383.

[7] 王濱， 崔永超， 侯曉彤. 重癥超聲在體外膜肺氧合中的應(yīng)用. 中華診斷學(xué)電子雜志， 2017， 5（3）：168-170.

[8] 秦瑤， 尹萬紅， 曾學(xué)英， 等. 重癥醫(yī)學(xué)科問題導(dǎo)向重癥超聲檢查特征分析. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）， 2017， 14（12）：943-947.

[收稿日期：2020-01-15]