邵貝貝　廖立凡　趙寧波　杜良智　王淼　孟兆理　馮海楠　常曉峰　賀龍龍

[摘要]目的：觀察在上頜竇提升植骨術(shù)中使用明膠海綿作為植骨填充材料的臨床應(yīng)用效果。方法：共計納入35例患者為觀察對象，將明膠海綿剪碎后混合小牛骨粉作為植骨材料為25例患者上頜竇進行植骨，另10例患者，使用大塊明膠海綿填充于上頜竇中無種植體植入的提升空間。術(shù)后隨訪3年，觀察患者上頜竇提升的成功率及種植體植入后的成活率。結(jié)果：在35例上頜竇外提升手術(shù)中植入57顆種植體，上頜竇外提升植骨術(shù)成功率100.0%，共有2例種植體發(fā)生松動脫落，種植體存留率96.5%。結(jié)論：明膠海綿可以作為輔助填充材料應(yīng)用于上頜竇外提升植骨中。

[關(guān)鍵詞]明膠海綿;上頜竇外提升;植骨材料;種植體;成功率

[中圖分類號]R782.2+4? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）08-0038-03

The Clinical Application of Gelatin Sponge in Maxillary Sinus Elevation and Bone Grafting

SHAO Bei-bei1， LIAO Li-fan2，3， ZHAO Ning-bo2，3， DU Liang-zhi2，3， WANG Miao2，3， MENG Zhao-li2，3， FENG Hai-nan2，3， CHANG Xiao-feng2，3， HE Long-long2，3

（1.Department of Dentistry，Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang 471009，Henan，China;

2.Clinical Research Center of Shaanxi Province for Dental and Maxillofacial Diseases，College of Stomatology， Xian Jiaotong University，Xian 710004，Shaanxi，China;3.Department of Implant Dentistry，College of Stomatology，Xian Jiaotong University，Xian 710004，Shaanxi，China）

Abstract：Objective The purpose of study was to evaluate the clinical results when gelatin sponge was used as an auxiliary grafting material in lateral sinus floor elevation surgery. Methods 35 selected patients with 35 lateral sinus floor elevation surgeries were enrolled in the study. Gelatin sponge was cut into small chunks， and mixed with bovine bone particles， the mixture was then grafted in 25 sinus elevation surgeries; in another 10 patients sinus， big chunks of gelatin sponge was used to graft the sinus space in the posterior area where there was no implant inserted. The survival rate of implants and the success rate of sinus floor elevation was calculated in 3 years follow-up. Results 57 implants were inserted in 35 sinus surgeries in 35 patients. The success rate of sinus floor elevation surgeries was 100.0%， the survival rate of implants was 96.5%. Conclusion The results showed that gelatin sponge was safe to be used as grafting material when mixed with bovine bone particles during maxillary sinus elevation surgery.

Key words： gelatin sponge;lateral sinus floor elevation; grafting material; Implant; the success rate

在上頜后牙區(qū)進行牙種植體植入時，常會面臨因骨吸收和上頜竇氣化導(dǎo)致的骨高度不足的情況[1]。上頜竇提升植骨術(shù)可以有效解決上頜后牙區(qū)骨高度不足的問題，是目前較安全有效的臨床術(shù)式[2-4]。常用的植骨材料主要有：自體骨、同種異體骨、異種骨及生物合成骨等。小牛骨粉雖然在材料性能上仍不完美，例如無骨誘導(dǎo)性能[5-6]，但仍然是目前臨床應(yīng)用廣泛且安全的植骨材料之一[7-8]。明膠海綿是常用的拔牙術(shù)后止血材料，呈黃色或白色，質(zhì)地柔軟多孔，可被降解吸收。明膠海綿吸血后可以促進血小板聚集破裂，并形成凝血塊，從而促進創(chuàng)傷愈合。明膠因為其優(yōu)秀的生物相容性和可降解性，常用作組織工程的支架材料[9-10]。但將明膠海綿混合植骨材料進行植骨在文獻中鮮有報道。本文為回顧性研究，收集2013年1月-2016年12月在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院種植科接受上頜竇外提升植骨中使用明膠海綿的臨床病例，對其臨床效果、隨訪觀察結(jié)果進行分析后，初步評價明膠海綿在上頜竇植骨中的應(yīng)用效果。

1? 材料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者滿18歲;②CBCT測量上頜后牙擬種植區(qū)域的余留牙槽骨高度均≤5mm，且≥1mm，牙槽骨厚度≥6mm;③上頜竇無急/慢性感染及其他上頜竇病變;④患者身體基本健康，并且能夠在局部麻醉下進行口腔外科手術(shù)，并且沒有影響傷口愈合的全身性疾病;⑤患者于2013年1月-2016年12月在筆者科室進行上頜竇外提升植骨手術(shù)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①任何可能影響手術(shù)操作及上頜竇提升術(shù)后傷口愈合的系統(tǒng)性疾病或癥狀;②招募期間患者懷孕;③身體障礙和精神問題會影響其口腔衛(wèi)生清潔的能力;④濫用酒精或慢性藥物的患者，或每天吸煙超過10支;⑤使用干擾骨形成的藥物;⑥黏膜疾病，如：糜爛性扁平苔蘚和不受控制的牙周病;⑦放化療病史;⑧嚴重的磨牙癥或咬緊牙關(guān)的習(xí)慣;⑨上頜竇急性鼻竇感染和上頜竇良性或惡性腫瘤，或上頜竇黏膜術(shù)中大面積穿孔且無法修復(fù)。

1.3 病例收集及研究設(shè)計：共有35例患者35側(cè)上頜竇滿足實驗納入要求，共植入57顆種植體。所有手術(shù)均由指定的兩位手術(shù)醫(yī)生完成，其中25例上頜竇使用剪碎并混合小牛骨粉（Geistlich Pharma AG，Switzerland）的明膠海綿（Jingling Pharma，Nanjing， China）作為植骨材料進行植骨，10例患者的上頜竇，使用大塊明膠海綿填充上頜竇腔遠中無種植體植入的提升空間。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（xjkqll[2017]NO014），該項目符合關(guān)于人類研究的道德行為，符合國家聲明中有關(guān)人類實驗的規(guī)定，所有患者在接受治療前均知情同意并簽字。

根據(jù)余留牙槽嵴的高度和種植體的初期穩(wěn)定性，患者接受同期種植體植入或延期種植體植入手術(shù)，通常情況下，當(dāng)余留牙槽骨高度≥3mm時可以同期植入種植體。

1.4 上頜竇外提升手術(shù)流程：所有患者在術(shù)前30min預(yù)防性服用抗生素。術(shù)前使用復(fù)方氯已定漱口水（江蘇晨牌藥業(yè)，江蘇）通過含漱進行口腔消毒，每次3min，共3次。所有患者均采用上頜竇外側(cè)壁開窗術(shù)式進行骨增量手術(shù)。在局部麻醉起效后，于缺牙區(qū)牙槽嵴頂正中切口，近中垂直切口，翻起黏骨膜瓣，暴露上頜竇外側(cè)壁骨面。根據(jù)手術(shù)計劃，使用超聲骨刀進行骨開窗，將骨窗小心取下后置于鹽水中備用。使用專用剝離器械提升上頜竇腔黏膜。根據(jù)分組計劃，10例患者，將大塊明膠海綿浸血后置入上頜竇上頜結(jié)節(jié)處，該區(qū)域不需要植入種植體，且大量植入骨粉無臨床意義，故使用明膠海綿填充空間;25例患者，將明膠海綿剪碎后與Bio-Oss骨粉以1：1體積比混合后進行竇腔植骨（見圖1）。隨后將骨窗復(fù)位，使用少量小顆粒Bio-Oss骨粉填充骨間隙，覆蓋Bio-Gide膠原膜（Geistlich Pharma AG， Switzerland）后復(fù)位軟組織瓣，嚴密縫合傷口。根據(jù)余留牙槽骨高度（≥3mm）及初期穩(wěn)定性（≥10N·cm）結(jié)果決定是否同期植入種植體，未同期植入種植體的患者在骨愈合6個月后進行種植體植入。術(shù)后拍攝CBCT或曲面斷層片觀察手術(shù)效果。所有患者采用相同的術(shù)后抗炎方法：0.5g阿莫西林（或0.25g琥乙紅霉素），0.4g甲硝唑，每日3次，連用7d。術(shù)后10～14d使用復(fù)方氯已定漱口水進行口腔衛(wèi)生護理，患者根據(jù)個人反應(yīng)選擇是否使用止痛藥物（布洛芬等）。

1.5 隨訪及成功率評價：患者按期完成種植修復(fù)，隨訪3年，觀察種植體存留率及邊緣骨吸收情況。并根據(jù)Albrektsson于1986年提出的種植修復(fù)長期成功標(biāo)準(zhǔn)評價成功率：①臨床檢查種植體無松動度;②X線片見種植體周圍無連續(xù)低密度影像;③種植體負重1年后，骨吸收低于1.5mm;④患者無持續(xù)性或不可逆性主觀疼痛的癥狀和體征，例如：異物感等[11]。

2? 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：本研究在35例患者中進行了35例上頜竇外提升植骨術(shù)，共植入57顆種植體（6顆OSSTEM種植體，51顆BEGO種植體）?；颊咂骄挲g（50.01±7.81）歲，男20例，女15例。術(shù)前測量余留牙槽骨高度為（3.2±2.1）mm。50顆種植體為術(shù)中同期植入，7顆種植體為延期植入。所有患者手術(shù)切口均順利愈合，部分患者（2/35）有少量鼻腔出血等并發(fā)癥，于術(shù)后1～2d消失。上頜竇提升植骨成功率100%，植入的種植體長度均大于10mm。6個月后通過曲面斷層片或CBCT片觀察植骨區(qū)域成骨效果良好，植骨材料未見明顯吸收，植骨區(qū)域骨密度略高于固有牙槽骨密度。在術(shù)后即刻CBCT圖像中可以看到植骨材料中有間隔的低密度影像，提示為混合在骨粉材料中的明膠海綿，在術(shù)后6個月的CBCT檢查中看到骨粉間隔中的低密度影像已與松質(zhì)骨密度接近，提示有新骨在該區(qū)域生成。典型病例見圖1～2。

注：A.將植骨材料植入上頜竇提升間隙;B.植骨材料為剪碎的明膠海綿與小牛骨的混合物

2.2 術(shù)后隨訪：共有2顆種植體松動脫落，出現(xiàn)在同1例患者中，該患者為糖尿病患者，血糖控制良好，慢性牙周炎控制良好。骨質(zhì)Ⅲ類，術(shù)后6個月復(fù)診時發(fā)現(xiàn)種植體松動，未發(fā)生骨結(jié)合，拔除種植體后等待9個月后再次種植成功，并順利完成上部修復(fù)。隨訪觀察3年，其余患者種植牙均正常使用，臨床檢查種植牙無松動，無持續(xù)性或不可逆性主觀疼痛的癥狀和體征，邊緣骨吸收不明顯。上頜竇外提升植骨術(shù)成功率100.0%，種植體存留率96.5%。

3? 討論

上頜竇底提升術(shù)中是否需要植入骨粉一直具有爭議，多數(shù)學(xué)者目前仍認為在上頜竇提升術(shù)中需要植入骨粉，并不斷嘗試新的骨粉或植入物組合方式[12-13]。部分報道稱，通過植入可吸收的合成支架僅作為空間支撐，但不植入骨粉，仍可以成骨[14-15]，有部分研究認為，內(nèi)提升手術(shù)中不植骨仍可達到很好的臨床效果[16-17]，甚至有一些報道稱即使在外提升手術(shù)中仍然可以不用植骨[18-20]。

明膠海綿是牙槽外科常用的一種牙槽窩止血材料，由于其良好的生物相容性和可吸收降解性能，常用于囊腫、根尖手術(shù)等術(shù)后局部骨缺損的填充材料。目前關(guān)于上頜竇提升術(shù)中使用明膠海綿作為填充材料的報道較少見，僅有少量關(guān)于使用明膠海綿作為改良式內(nèi)提升的報道[21]。

筆者最初在外提升術(shù)中使用明膠海綿是為了填充上頜結(jié)節(jié)部位的無效提升空間，從而阻擋植入的骨粉進入上頜結(jié)節(jié)后部以減少骨粉用量。在初步嘗試成功后，開始在種植體周圍的植骨腔隙內(nèi)使用剪碎的明膠海綿混合小牛骨后進行填充植骨，并取得了良好的臨床效果。本文的主要目的為回顧性分析明膠海綿在上頜竇提升植骨中作為填充材料使用的臨床效果。通過對比患者術(shù)后和術(shù)后6個月拍攝CBCT，發(fā)現(xiàn)明膠海綿剪碎與骨粉混合使用后，明膠海綿填充位置的骨密度逐漸增強至松質(zhì)骨的骨密度，該現(xiàn)象可能提示明膠海綿填充位置逐漸成骨。明膠海綿作為常見的骨缺損填充材料，生物相容性良好，但其不具有骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)，因而推測其成骨機制應(yīng)為凝血塊機化成骨。

觀察組病例的臨床效果非常成功，植入的種植體可以按期修復(fù)。失敗的2顆種植體推測其為骨結(jié)合不良，但在拔除種植體并愈合6個月后再次種植獲得成功，并最終完成永久修復(fù)，表明外提升植骨區(qū)域成骨良好，種植體的失敗與植骨無明顯相關(guān)。通過文獻回顧，可能存在假設(shè)：外提升植骨中植骨材料的種類可能不是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，上頜竇在黏膜提升后的成骨潛力非常強大，但其具體成骨機制目前并不明確。

本研究的主要不足為缺乏組織形態(tài)學(xué)證據(jù)的支持，且樣本量較小，因此，筆者已針對此臨床現(xiàn)象設(shè)計前瞻性臨床實驗，通過CBCT及組織學(xué)檢查觀察明膠海綿填充區(qū)域成骨效果，以及上頜竇提升術(shù)后的體積吸收率，進一步研究其成骨機制。

4? 結(jié)論

上頜竇外提升術(shù)中使用大塊明膠海綿進行無效提升腔隙的填充材料，使用小塊明膠海綿混合小牛骨粉后移植于種植體周圍提升腔隙，都有著很好的臨床效果。通過該回顧性觀察，提示在上頜竇外提升術(shù)中使用明膠海綿作為植骨的輔助填充材料是安全、有效的。

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[收稿日期]2019-12-11

本文引用格式： 邵貝貝，廖立凡，趙寧波，等.明膠海綿在上頜竇提升植骨術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（8）：38-41.